Sur le rôle des villes

Les villes ont peu de compétences officielles en santé, mais elles peuvent s’impliquer dans ce champ et encourager des dynamiques locales de coopération entre acteurs de leur territoire.

Virginie Le Torrec
maire adjointe à la santé, ville de Saint-Denis, écologiste.

Saint-Denis (93) est une ville de plus de 100 000 habitants très représentative de la croissance des inégalités sociales et territoriales de santé en Ile-de-France. Son indicateur de développement humain (IDH2), parmi les plus bas d’Ile-de-France, traduit la grande vulnérabilité sociale d’une partie importante des habitants et suggère un risque fort d’éloignement du système de soins, notamment pour les migrants et les personnes précaires ou isolées. À cela s’ajoutent des obstacles financiers : faire l’avance des frais ou supporter les restes à charge est difficile pour les personnes en attente d’ouverture de droits, et de plus en plus pour les ménages dont les revenus faibles ou moyens les placent au-dessus des seuils de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc). Enfin, les tensions locales sur la démographie médicale complexifient l’accès aux soins : certaines professions, notamment paramédicales, sont déficitaires ; la répartition des praticiens est inégale sur le territoire communal (le centre-ville est assez dense, les quartiers d’habitat social sont fragiles et les quartiers réaménagés voient leur population croître bien plus vite que les professionnels de santé ne s’y implantent). Les perspectives sont inquiétantes : la pyramide des âges est défavorable et laisse augurer le départ d’un généraliste sur deux ou trois d’ici cinq à dix ans.

Face à ces difficultés, la ville a clairement un rôle à jouer, même si elle n’est pas officiellement compétente et responsable de la santé sur son territoire. Son implication dans l’offre de soins et de prévention du territoire est ancienne et variée : Centres Municipaux de Santé, circonscription municipale de Protection Maternelle et Infantile, Service Communal d’Hygiène et de Santé, la ville consacre près de 8 % de son budget à la santé. Elle cherche à réduire les difficultés d’accès aux soins par une politique d’accès aux droits dont l’ouverture de droits santé fait partie intégrante : la domiciliation des personnes en est un élément déterminant comme l’information des habitants et des professionnels sur les dispositifs d’accès à une complémentaire santé.
La ville cherche également à conforter les dynamiques locales de coopération sur la santé entre professionnels, associations et habitants. Le développement d’une politique de promotion de la santé dès la fin des années 80 facilite ainsi la mobilisation de directions municipales et d’acteurs locaux autour de projets de santé élaborés en commun. La ville a ainsi au fil du temps noué des liens étroits avec l’hôpital, des libéraux et les acteurs de santé communautaire du territoire, notamment l’Association Communautaire Santé Bien-Être du quartier du Franc-Moisin.
Cette collaboration dans la durée améliore l’accès aux droits et aux soins des personnes en réaffirmant le rôle d’actions pensées en proximité avec des partenaires. La ville a enfin été attentive à soutenir le réseau local en santé par la création d’une « unité ville et santé » municipale et le choix d’un atelier santé ville associatif plutôt que municipal animé par un collectif de partenaires du territoire dont la ville. Ces deux outils sont des facteurs importants de rapprochement et d’interconnaissance des professionnels et associations locales. Sur la base de cette histoire locale, le contrat local de santé signé fin 2010 avec l’Agence régionale de santé est adossé à un plan local de santé partenarial. Comme d’autres villes, Saint-Denis est interpellée de manière croissante par les habitants et les professionnels sur le maintien et l’implantation de praticiens. C’est un véritable enjeu pour lequel les villes disposent de leviers (soutien institutionnel, participation aux comités de suivi des projets, mise à disposition d’études des besoins et de l’offre de santé existante), mais ne peuvent toujours financer des lieux de santé socialement accessibles et offrant un accès à la prévention et aux soins alors même qu’ils constituent aujourd’hui une forme renouvelée du soin de premier recours à l’instar de la Place Santé au Franc-Moisin. Reconnaître aux villes des compétences en matière de santé et les doter en fonction changeraient sûrement les choses !


par Virginie Le Torrec, Pratiques N°57, mai 2012

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