Une collaboration inversée

Philippe Liverneaux, Christophe Muccioli, Chirurgiens orthopédiques,
Pierre Diemunsch, Éric Noll, Julien Pottecher, Anesthésistes réanimateurs.

Une collaboration riche d’enseignements entre chirurgiens et médecins anesthésistes/réanimateurs en période de pandémie à Covid-19 aux hôpitaux universitaires de Strasbourg.

La pandémie à Covid-19 a considérablement modifié les pratiques médico-chirurgicales en un temps record. Malgré un système hospitalier en crise et un déménagement de site récent, les médecins, comme tous les soignants des hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) ont fait preuve d’une capacité d’adaptation exemplaire. Les anesthésistes-réanimateurs ont recentré leur activité principalement vers la réanimation pour augmenter significativement les capacités d’accueil des patients graves. En parallèle, les chirurgiens ont stoppé toute activité réglée et ont vu leur activité d’urgence diminuer drastiquement, limitant les accès du bloc opératoire aux strictes urgences traumatologiques, infectieuses, ou carcinologiques.
Dans ce contexte, les rapports entre ces deux professions complémentaires ont été bouleversés. Avant la pandémie à Covid-19, les chirurgiens posaient d’abord l’indication chirurgicale et les anesthésistes-réanimateurs mettaient ensuite tout en œuvre pour optimiser l’état de santé du patient durant tout le parcours de sa prise en charge chirurgicale. Du fait de la pandémie à Covid-19, les chirurgiens, privés d’une grande partie de leur activité, se sont sentis désœuvrés, inutiles voire dépressifs. Aux HUS, ils ont tout naturellement proposé de se mettre au service des médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) afin de les soutenir dans certaines de leurs tâches chronophages.
Dans cet esprit, un groupe de renfort, appelé « Surgical Task Force », composé d’une centaine de personnes, a été activé. Il s’agissait d’internes en chirurgie, de chefs de cliniques (CCA) et assistants spécialistes (AS), de praticiens hospitaliers (PH) et de professeurs des universités/praticiens hospitaliers (PU/PH). Cinq actions ont été définies.

L’action 1 consistait à appeler les familles au téléphone afin de leur donner des nouvelles de leurs proches. Depuis le début du confinement, pour des raisons épidémiologiques, les visites de familles étaient significativement limitées au niveau institutionnel. Les patients conscients, hospitalisés dans les services de médecine, gardaient un contact téléphonique avec leurs familles. En revanche, aucun contact direct n’était évidemment possible avec les patients sous assistance respiratoire, la plupart étant placés en coma artificiel. Il était donc essentiel de maintenir un contact avec les familles au moins deux fois par jour. Les MAR se réunissaient le matin et en début d’après-midi afin de faire le bilan médical des patients hospitalisés en réanimation. Les chirurgiens volontaires assistaient à la réunion du matin et téléphonaient ensuite aux familles pour contribuer à donner des nouvelles de leurs proches. Les MAR faisaient de même l’après-midi en communiquant des informations plus techniques. Les familles étaient globalement très satisfaites de ce mode de communication et adressaient régulièrement des messages de soutien au personnel soignant. Dès la deuxième semaine, certains chirurgiens se sont concentrés exclusivement sur l’action 1 pendant toute la semaine, ce qui leur permettait d’établir un lien étroit avec les familles et de bien connaître les dossiers de leurs proches, mais aussi leur histoire personnelle. Cette action était plutôt prise en charge par des PH et PU/PH.
L’action 2 consistait à synthétiser les dossiers médicaux des patients sortant de réanimation afin de faire gagner du temps aux MAR. Cette action a été abandonnée en raison de problèmes techniques.
L’action 3 consistait à participer à la décision d’admission des patients en unité de réanimation et en unité de soins critiques, ainsi qu’à établir le niveau d’engagement thérapeutique dans un contexte à Covid-19 à partir d’une échelle de fragilité clinique de gravité croissante de 1 à 9. Cette action n’était activée qu’en l’absence de consensus entre MAR, ce qui est exceptionnellement arrivé. Cette action était prise en charge par des PU/PH.
L’action 4 consistait à effectuer des retournements de patients en décubitus ventral ou dorsal selon les décisions des MAR pendant les réunions. Le décubitus ventral permet une meilleure aération des zones pulmonaires dépendantes, facilite le drainage des sécrétions, optimise le rapport ventilation sur perfusion et améliore ainsi l’oxygénation artérielle. Tous les participants étaient donc préalablement formés aux procédures institutionnelles de protections individuelles. Chaque manœuvre à haut risque de contagion était accomplie par six personnes sous la direction d’un MAR. Les horaires des retournements étaient décidés après chaque réunion matinale des MAR. Quelques transferts de patients au scanner ont été réalisés dans le cadre de cette action qui était plutôt prise en charge par des internes de chirurgie, des CCA et AS, mais aussi des PH et PU/PH.
L’action 5 consistait à enquêter sur les patients transférés vers d’autres établissements de soins en France à l’intérieur (Bordeaux, Nantes, Angers, La Roche sur Yon, Le Mans, etc.) et à l’étranger (Allemagne, Luxembourg, Suisse). L’objectif était, d’une part, de donner des nouvelles de ces patients aux équipes soignantes et, d’autre part, de préparer leur éventuel retour aux HUS après stabilisation. Cette action était prise en charge par des internes de chirurgie.

La coordination était assurée par un interne de chirurgie doté d’un téléphone dont le numéro était connu de tous. Une infirmière du service d’anesthésie coordinatrice rendait compte d’éventuels dysfonctionnements tous les matins au responsable de groupe de renfort afin d’apporter des corrections. La participation aux actions était fondée sur le volontariat. Les appels à participer aux semaines suivantes étaient envoyés régulièrement aux membres du groupe de renfort. Un calendrier était rempli en fin de semaine pour la semaine suivante et actualisé au fil de l’eau. Il comportait les noms, fonctions et numéros de téléphone des membres participant aux cinq actions. Au début de la mise en place du groupe, les appels pour l’action 4 étaient passés par les MAR à l’interne de chirurgie coordinateur, qui transmettait ensuite aux participants du groupe de renfort. Ce mode d’organisation a généré des dysfonctionnements qui ont été corrigés en fixant des horaires précis pour les retournements systématiques de patients. Ce n’est qu’en cas d’urgence que les MAR appelaient l’interne de chirurgie coordinateur pour obtenir du renfort en dehors des horaires prévus.
L’efficacité du groupe de renfort pouvait être mesurée quantitativement par le nombre d’actions réalisées, mais c’est sur le plan qualitatif qu’elle était la plus évidente. Ainsi, les relations entre les différents corps de métiers de l’hôpital se sont nettement améliorées, avec une quasi-absence de conflits et une reconnaissance mutuelle des efforts accomplis dans le même sens : sauver des vies. Les chirurgiens.ennes, les MAR, les infirmier.ère·s et les aide-soignants.e·s ont fait preuve d’une capacité et une rapidité d’adaptation exceptionnelles, malgré la fragilité du système hospitalier, en crise depuis des mois voire des années. Mais il n’y avait pas que des côtés positifs. En particulier, la confrontation à des situations difficiles pouvant aboutir aux décès de certains patients constituait une source de souffrance partagée par tous les soignants.

Concernant le service de chirurgie de la main en particulier, les consultations et les opérations chirurgicales réglées ont été suspendues. Cette chirurgie fonctionnelle, légitimement mise en sommeil par le plan blanc, pourrait néanmoins provoquer des dégâts collatéraux irréversibles. Or ces stades sévères, même opérés, ne régressent pas toujours et la symptomatologie peut s’aggraver parfois jusqu’à entraîner un handicap définitif. Le risque de perte de chance est donc réel et c’est pourquoi des solutions de télémédecine, bien qu’imparfaites car elles ne remplaceront jamais l’examen clinique, ont été mises en place.
Les activités d’urgence n’ont pas été stoppées, mais ont évolué quantitativement et qualitativement. Le nombre de passages au SOS main des hôpitaux universitaires de Strasbourg a considérablement diminué parce que le confinement a limité le nombre d’accidents. Mais ce n’est pas tout, beaucoup de patients se présentent avec retard, soit pour des fractures soit pour des infections. Si le traitement des fractures réalisé en urgence reste le meilleur moyen de limiter les complications, celui des cas vicieux de fractures consolidées est plus difficile avec des résultats régulièrement moins bons. Pendant cette période de confinement où les patients présentant des panaris hésitent à consulter à l’hôpital, les complications ne sont pas rares après quelques jours d’attente. Par exemple, un banal panaris peut se transformer en phlegmon des gaines des fléchisseurs, beaucoup plus grave. Il convient donc d’inciter les patients victimes de traumatismes ou d’infections du poignet et de la main à consulter coûte que coûte dès les premiers signes d’urgence de la main.

Au sortir de la crise, la reprise des activités à court terme se fera progressivement, d’une part parce que les personnels épuisés auront besoin de repos, d’autre part parce que l’hypothèse d’une deuxième vague nécessite la plus grande prudence avant de redéployer les personnels soignants vers leurs activités d’avant la pandémie. Enfin, à moyen et à long terme se pose la question de l’avenir de l’hôpital public universitaire, constamment tiraillé par des injonctions paradoxales, toujours faire plus et mieux avec moins de moyens. Ce modèle productiviste et managérial devra être complètement revu au risque de voir exploser le système de santé, pilier important de notre démocratie. La solidarité entre les équipes et la preuve apportée de l’efficacité de cette synergie, offrent une perspective encourageante dont on ne peut qu’espérer qu’elle sera prise en compte dans la poursuite des efforts d’optimisation des organisations au service de nos concitoyens.


par Pierre Diemunsch, Philippe Liverneaux, Christophe Muccioli, Eric Noll, Julien Pottecher, Pratiques N°90, juillet 2020

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