François Dulac,
Psychiatre de service public
- L’institution de soins
Instituer, c’est : « Placer dans, mettre sur pied, établir, se tenir debout, être debout ».
Il y a un principe interne fondateur qui permet le redressement, sur ses pieds, de l’être et de toute organisation humaine. Une institution doit tenir debout et son organisation interne, ses fondations lui donnent sa stature. La hiérarchie, les niveaux de responsabilité, le règlement interne, les profils de poste, les missions donnent une organisation verticale. Cela est nécessaire mais est-ce suffisant ? Une institution sera-t-elle immobile, figée telle une statue et immuable ? Ou pourra-t-elle être vivante, en marche et évolutive ?
- La pluralité des institutions de soins ou d’accompagnements
Fera-t-on une juxtaposition des institutions sans lien les unes avec les autres ?
- Des institutions qui proposent uniquement leur mission et qui réorientent quand elles ont fini de traiter le problème.
- Une sommation d’institutions qui jalonne un parcours auquel il faut se soumettre au risque de se perdre ou de tomber dans le vide entre les institutions.
Il y a cette obsession de trouver la bonne institution, le bon spécialiste. Et s’il s’agissait de bousculer les institutions pour les mettre en marche ? Pas des statues qui affrontent le temps et les intempéries mais des organismes vivants et parlants, en interaction !
La question du sol fondateur commun est cruciale. Nous devons établir un sol suffisamment solide sur lequel reposent les institutions et qui permet un cheminement entre elles, sans enlisement dans des sables mouvants, sans chute dans un abîme, ni naufrage non plus. Je crois que la notion de service au public, une conception globale du soin et du prendre soin, une articulation des différentes dimensions de la vie, sont ce sol commun indispensable qui donne une assise instituante commune. Cela devient une éthique du prendre soin et une politique du soin.
Ensuite est-ce toujours au public de se déplacer d’institutions en institutions et d’établir entre elles les liens, les articulations ? Quelle mobilité pour les institutions ? Quel jeu en elles et entre elles est possible ?
Un lieu commun pour travailler ensemble est-il possible ?
- Travailler ensemble à la Maison des adolescents : un lieu interinstitutionnel au service de l’adolescence
« Comment soigner, sans s’user, sans se lasser et trouver des ressources auprès des autres ? » est une question importante que nous ne posons pas souvent collectivement.
Rouge cargo Maison des Ado de Haute-Savoie est ouverte depuis mai 2010.
Je vais vous parler de l’aventure de Rouge cargo Maison des adolescents, de ce qu’elle apporte, et, vous donner envie de voyager autrement au pays des soins. Nulle leçon de ma part, mais une envie de parler de ce qui m’a ouvert des perspectives, que l’on ne trouve pas facilement dans les livres de soin, dans nos formations universitaires, ni dans aucun manuel. Je me dis que l’essentiel n’est pas enseigné actuellement et que la vision de l’acquisition du savoir reste malheureusement encyclopédique, sur- spécialisée et compétitive. À celui qui sait le plus, le mieux et l’impose aux autres ! Ce n’est pas cela être ensemble et faire œuvre commune de soin.
Rouge cargo est un lieu interinstitutionnel au service des institutions qui reçoivent des adolescents, des parents, des partenaires. Est-ce une nouvelle institution ? Ou garde-t-elle ouvert l’espace entre les institutions qui s’occupent d’adolescents ? À quelles conditions cet espace entre des institutions autour des adolescents est-il possible ?
L’adolescence est cette période dynamique de changement, de transformation de l’enfant en adulte. Elle implique une puberté et une maturation psychique. Le corps et l’esprit s’engagent sur la voie d’un développement qui remanie la vie de l’adolescent, de la famille, des institutions et de la société. Comment l’adolescent va-t-il prendre corps et esprit d’adulte ? Comment va-t-il faire corps avec son nouveau corps articulé à sa transformation subjective, en espérant qu’il soit un adulte responsable, créatif et sociable ? L’adolescence est un mouvement global, complexe qui bouscule beaucoup de monde et d’institutions. C’est sûrement pour cette raison qu’un lieu pour parler de l’adolescence s’est imposé pour réunir l’ensemble des partenaires et des spécialistes. La Maison des adolescents est le lieu de l’accueil de l’adolescence au service des adolescents, des parents et des partenaires.
La 1re Maison Des Ado (MDA) est celle du Havre en 1990. Le projet MDA qui a donc 25 ans d’existence s’est diffusé dans presque tous les départements. Je n’ai pas connaissance que d’autres pays aient fait ce choix.
J’ai été chargé dès 2006, de réaliser ce projet de Maison Des Ado sur l’agglomération annemassienne, avec une partie de l’équipe du CMPI (Centre médico psychologique infanto juvénile). Nous avions l’idée que la Maison Des Ado ne devait être ni une institution de plus, ni une supra institution qui aurait chapeauté toutes les autres. Nous ne voulions pas non plus d’une simple juxtaposition de services qui auraient continué à fonctionner simplement, les uns à côté des autres. Nous ne partions pas de rien et une réflexion partenariale sur l’adolescence préexistait depuis une quinzaine d’années. J’étais donc porteur du projet avec mes collègues de l’EPSM (Établissement public de santé mentale de la vallée de l’Arve). Les partenaires fondateurs étaient aussi là, nommés, engagés : l’EPSM, l’APRETO (centre de soins et accompagnements des addictions), INTERMED (hospitalisation spécialisée en psychiatrie des adolescents), le service de santé scolaire, la pédiatrie du Centre Hospitalier Alpes Léman, le PEJ (point écoute jeune), la Protection Judiciaire de la Jeunesse, le centre de planification familiale, la Maison de justice et de droit qui a dû nous quitter. D’autres se sont rajoutés. Certains n’ont pas voulu s’engager. Les politiques ont soutenu le projet. Ils ont aussi fourni le terrain pour y construire notre maison.
Nous étions plusieurs pour faire ce projet de MDA, mais sans plan spécifique, sans organisation préétablie et pour seule boussole, un cahier des charges des MDA. Au fil des réunions, il a fallu affirmer, affiner une organisation fonctionnelle au service de l’accueil de l’adolescence et pas au service exclusif d’une institution. Chacun voulait affirmer sa spécificité, son public, ses besoins. Le service de santé scolaire a été le plus simple, le plus fédérateur car il accueillait déjà tous les adolescents en difficulté et sans discrimination. Le service de santé scolaire travaillait déjà avec toutes les institutions d’accompagnement ou de soin des adolescents et constatait les failles entre les institutions. Ce partage des parcours, des vécus, des échecs a donné une place à chacun et une écoute de l’autre institution. Le constat que le public était divers, mais commun, a fédéré autour d’un espace pour penser, élaborer puis faire ensemble. La multiplicité des propositions et des solutions existantes entre les soins psychiques ambulatoires, l’hospitalisation en service de pédiatrie, l’hospitalisation psychiatrique des adolescents, les accompagnements éducatifs, les prises en charge des addictions, nous a invités à mieux réfléchir les indications. Nous avons décidé de suspendre toute décision de soin ou d’orientation hormis urgence, pour privilégier le temps d’accueil.
Comment accueillir ? Quelle déclinaison de l’accueil, depuis un appel téléphonique ou un passage spontané à la MDA, jusqu’à des propositions de rendez-vous, voire même pas de rendez-vous ? Combien de temps pour ce processus d’accueil ?
Nous avons inventé notre dispositif d’accueil bifocal : une proposition de recevoir à 2 professionnels et généralement de 2 institutions. La formation du binôme de professionnels dépend de ce qui est énoncé des difficultés : le corps, le scolaire, des addictions, le comportement, le parcours… Cet accueil bifocal est un temps de suspension des décisions pour, à la fois, faire connaissance et ouvrir les difficultés à ce qui peut en être dit, et penser autrement, que comme une plainte. Les adolescents, les parents, les partenaires sont conviés à parler et à s’écouter. Ces entretiens bifocaux ont lieu plusieurs fois et établissent un processus sur 3 à 5 rendez-vous. Ce temps et ce processus de l’accueil centre la Maison Des Ado sur sa mission de globalité qui restaure la complexité. Une fois le temps de l’accueil terminé, les décisions et les propositions se dessinent souvent d’elles-mêmes. Nous pouvons les énoncer, les partager et laisser l’adolescent, les parents prendre leur décision et s’engager sur une voie. Nous avons pris le temps de redonner de la perspective, du sens et pas une explication plaquée.
A-t-on remobilisé les acteurs et ont-ils un nouveau cheminement ? La MDA prend soin d’accueillir et d’ouvrir la réflexion, l’espace de l’échange. Ce parti pris vise à dynamiser un parcours, un mouvement pour éviter de caser de force l’adolescent. Mais la MDA n’effectue pas ensuite les soins ou les accompagnements. La MDA est ainsi un service d’accueil de l’adolescence dans un lieu investi par plusieurs institutions mais elle laisse chaque institution poursuivre ses missions que ce soit à rouge cargo ou ailleurs.
- Le fonctionnement MDA des institutions se distingue donc de la mission habituelle de chaque institution. Alors quel profit et quels effets ?
On ne médicalise pas tous les problèmes. On ne psychiatrise pas la moindre difficulté. Un tiers seulement, des situations accueillies à rouge cargo nécessite ensuite un accompagnement psychiatrique.
Le découplage est réalisé entre l’accueil tout venant et commun, qui a son propre volume d’activité, et, une indication vers une institution qui n’a pas la même capacité d’absorption et qui raisonne en places limitées. Cela permet une fluidité entre un accueil relativement rapide et un adressage plus adapté, moins important vers chaque institution. Une réduction des flux tendus et de meilleures indications, mieux préparées sont un gain précieux pour toute institution.
Les capacités de liaison entre les institutions sont accrues. Une plasticité, une souplesse des liens et un travail sur mesure, adapté à chaque situation sont favorisés. Contenance, souplesse, portage à plusieurs et innovant, synthèses sont valorisés et encouragés. Ainsi les professionnels peuvent lutter plus efficacement contre l’isolement, le sentiment d’impuissance, la perte de motivation et de créativité. Cette synergie des professionnels et des institutions favorisent les engagements. Cela permet ensuite une efficacité du soin, des soins, des différents accompagnements. Pas de compétition entre les interventions, pas de sommation des actions qui s’empilent sans effet. L’ensemble marche, fonctionne si les articulations sont effectives.
Enfin, nous partageons une culture commune autour de l’adolescence qui prend le temps de se construire ensemble, de se partager au gré des actualités, des situations, des projets, des conférences.
Une meilleure circulation des informations permet de mieux construire ensemble les réalités.
- Comment se fait le fonctionnement MDA à Rouge cargo ?
- Une délégation de personnel à temps très partiel et un conventionnement officiel avec la direction de l’EPSM. On ne quitte pas sa famille institutionnelle avec sa hiérarchie, son règlement. Il ne s’agit pas de se situer complètement hors hiérarchie mais que celle-ci n’empêche pas les rencontres et la créativité. La place à rouge cargo est une « adoption simple » à temps partiel qui permet l’articulation des avis et des institutions.
- La coordination est essentielle. Elle repose sur une coordinatrice, un responsable médical, garants du fonctionnement, de la philosophie et de l’éthique du projet. Ils assurent les articulations et les réunions avec tous les partenaires extérieurs et internes. Enfin un secrétariat établit les comptes rendus, envoie toutes les informations utiles, vérifie et actualise les listes de diffusion, les réseaux…
- Un règlement interne fixe notre fonctionnement commun, la charte d’accueil, et rappelle les valeurs, principes : secret partagé, cahier des charges d’une MDA, convention avec l’EPSM…
- Une éthique de la discussion lors des réunions avec collégialité de tous les avis.
- Une réunion opérationnelle mensuelle.
- Des commissions de travail sur les projets.
- Une commission parcours de soins : 2 fois par an pour entretenir le réseau des soignants.
- Un Comité de pilotage annuel pour les responsables des institutions qui délèguent du personnel dans rouge cargo.
- Une évaluation globale des dispositifs et du fonctionnement a lieu une fois par an au cours d’une journée de réflexion entre tous les intervenants.
- Un rapport d’activité annuel adressé à l’ARS régionale, qui prend en compte l’activité d’accueil et les différents types d’accueil, tant du côté des professionnels que du côté des situations. Nous essayons ainsi d’approcher au plus près les réalités du terrain et du travail effectué.
- Quels sont nos dispositifs communs ?
- Accueil spontané. Cet accueil s’est développé car certains poussent la porte et ont besoin de parler sans trop attendre. Notre sensibilité aux différents accueils nous a permis de suspendre la proposition de rendez-vous pour écouter plus simplement, sans imposer forcément une prise de rendez-vous.
- 2 plages hebdomadaires pour rencontrer et informer.
- Entretien bifocal sur rendez-vous.
- Accueil des institutions pour une présentation du fonctionnement et la Co construction de projet.
- Actions culturelles : elles sont à destination de groupes d’adolescents déjà accompagnés par d’autres services : ASE (aide sociale à l’enfance), PJJ (Protection judiciaire de la jeunesse), associations et différents services d’accompagnements des adolescents… Nous proposons une rencontre avec un artiste qui fait découvrir, expérimenter sa médiation et peut témoigner de son propre parcours. La médiation culturelle permet un échange dynamique, un engagement et une sensibilisation à l’autre. La découverte d’un plaisir créatif et d’une joie de vivre ensemble un événement, une rencontre partagée donnent des valeurs communes. La culture fait médiation, lien et histoire avec les autres présents mais aussi absents. L’action culturelle délivre un message mieux accueilli que d’autres formes de prévention ou de sensibilisation. Cela peut ouvrir un cheminement, une demande…
- Cycle de conférence pour les partenaires : il s’agit de partager des thèmes de l’adolescence et de l’actualité. Nous construisons ainsi une culture commune de l’adolescence avec une dynamique entre professionnels, entre les disciplines et entre les institutions.
- Actions de prévention.
- Actions dans les établissements scolaires.
- Enfin la mise en place d’un accueil groupal de parents.
- Conclusions
La Maison des Ado fonctionne en appliquant concrètement ses principes philosophiques. Ils sont la fondation théorique qui permet de réunir plusieurs institutions autour du prendre soin de l’adolescence dans ses multiples facettes et dimensions. Ces principes sont :
- Un accueil global de l’adolescence et des personnes avec ouverture de la complexité, sans hiérarchie entre les disciplines.
- Une équipe à temps partiel au service de l’accueil dont chaque membre est délégué officiellement par son institution et ne la quitte pas.
- Une collégialité des discussions et des décisions.
Il en résulte une mise en marche synergique des institutions qui peut se représenter par une verticalité sur une horizontalité commune. N’est-ce pas l’image d’un homme qui marche ? Des femmes, des hommes, des enfants, des adolescents, des institutions en marche les uns vers les autres.
- Pourquoi ce nom : Rouge cargo ?
Ce bâtiment, dont la mission est la traversée de l’adolescence, transformation et passage de l’enfance vers l’adulte (étymologie : celui qui a grandi) nous a progressivement inspiré la métaphore d’un navire et de son équipage : embarquement, navire à manœuvrer, traversées, escales, mener à bon port… Ainsi, l’image et le nom du cargo se sont imposés.
Le cargo est un navire de charge, de transport des marchandises (de cargo : charge, fret et de cargare en espagnol : charger).
Cargo : tant dans sa sonorité forte et simple, que dans son sens nous a semblé particulièrement en lien avec l’adolescence qui charrie ses matières plus ou moins brutes de l’enfance, ses objets d’amour à transformer, avec aussi ses errances pour quitter ses premières attaches et fuir plus ou moins ses forces pulsionnelles en mal d’objet à investir.
Rouge nous est venu de l’architecte, qui tenait à sa boîte rouge au rez-de-chaussée comme un coffret, sous sa boîte blanche au premier étage.
Deux boîtes simples non identiques, posées l’une sur l’autre et bordées de bambous métalliques en façade.
Rouge, couleur du sang, de l’émotion, de la chaleur, symbole d’une certaine violence et vivacité, est une bonne couleur pour représenter l’adolescence. Le rouge est décliné dans plusieurs nuances dans tout le bâtiment.
Voici donc la naissance, le baptême d’un bâtiment : Rouge Cargo – Maison des Adolescents 74, qui puise dans sa nomination les sources et les forces inspiratrices de sa mission et de son fonctionnement.
Rouge Cargo et non pas Cargo Rouge, car ce bâtiment n’est pas un vrai cargo et, s’il navigue, c’est sur des eaux invisibles et poétiques.
Dr François Dulac, responsable médical de rouge cargo MDA 74
2 rue Pierre et Marie Curie 74 100 Vétraz-Monthoux
mdulac@ch-epsm74.fr
