Qui a peur du retour à l’anormal ?

Jean-Pascal Devailly,
Médecin des hôpitaux, AIHPACCA,
Service de médecine physique et de réadaptation (MPR), Groupe hospitalier Lariboisière - Fernand Widal – Saint-Louis.

Après la Covid, la crainte d’un retour à l’anormal affichée par les élites médico-gestionnaires masque l’absence de remise en cause des politiques publiques de santé.

La réponse à l’épidémie a été radicalement différente à l’hôpital et dans le reste du système socio-sanitaire. À l’hôpital public, l’assouplissement du management s’est fait en trompe-l’œil. La revanche de la coopération interprofessionnelle sur la coordination néo-managériale a permis de bénéficier avec flexibilité d’une embellie financière qui ne durera pas. La situation des soins et de l’accompagnement social, dans le domaine des soins ambulatoires, à domicile et dans le secteur d’hébergement médico-social pour les personnes âgées ou handicapées, s’est détériorée dramatiquement malgré les alertes de diverses sociétés savantes, conseils nationaux professionnels, syndicats, associations d’usagers ou autres organisations.
L’argent a coulé à flots à l’hôpital, mais ne nous y trompons pas. Si « l’oxygène » a permis de donner la flexibilité nécessaire à ce « grand corps malade » d’une longue asphyxie managériale et financière, si la contrainte gestionnaire s’est desserrée, si l’on peut avoir l’impression que la logistique a suivi la cavalerie, seules les élites médico-soignantes peuvent estimer que la gouvernance est redevenue normale aux sens d’un management plus humain, plus agile et plus participatif.
Pour la majorité des soignants, cliniciens de base qu’ils soient médecins ou autres professionnels de santé, même si l’on a pu constater avec bonheur l’amélioration de la coopération interprofessionnelle et de la coordination des activités, la maltraitance managériale ne s’est pas fondamentalement modifiée. Les processus de décision pyramidaux au sein des pôles ou départements médico-universitaires ont été imposés à des responsables d’unités et des cadres soignants jamais aussi peu associés aux décisions.

Malgré la réactivité et les capacités d’apprentissage en équipe dont les soignants ont fait preuve face aux réorganisations et à des profils de patients aux besoins inhabituels, la division verticale du travail reste marquée par la dissociation croissante entre conception et exécution. Cette dissociation, issue de modèles de management radicalement étrangers à la santé, importés dans les collectifs de soins, est inadéquate à la fourniture de soins assurant accessibilité, qualité et continuité. Elle est à l’origine de la perte de sens pour les soignants, sommés de produire des actes déconnectés du sens de leur action. Le défaut de reconnaissance, associé à la perte d’autonomie et à l’absence de participation aux processus de décision compromet l’émergence des compétences fondamentales des organisations de soins.
Ces mécanismes de destruction des compétences collectives en santé ont été abondamment décrits en sciences de gestion et en sociologie des professions. Les politistes ont expliqué comment les mythes du nouveau management public avaient pu être expérimentés de manière aussi grossière [1].
En dehors de l’hôpital, nous avons constaté avec effroi l’effondrement tranquille, parce que trop peu dénoncé, des soins ambulatoires, à domicile et dans les établissements médico-sociaux, quels que soient les secteurs prestataires, publics ou privés, institutionnels ou libéraux. Il s’agit notamment des consultations médicales et des soins infirmiers ambulatoires et à domicile, mais aussi de la kinésithérapie et de l’orthophonie de ville, largement du fait de l’insuffisance des dispositifs de protection individuels
Les élites médico-gestionnaire hospitalières promues par les lois de santé successives (Hôpital 2007, HPST, loi Touraine) ont dû accepter la gestion par les résultats, la gouvernance à distance par les indicateurs et la « coopétition » [2] au sein de faux marchés centrés sur des classifications médico-tarifaires myopes (tarification à l’activité ou T2A). Placées sous la contrainte, à leur corps défendant, d’adhérer officiellement aux mythes du Nouveau management public (NMP), elles ne s’autorisent que la transgression contrôlée en affichant la crainte d’un « retour à l’anormal » [3].
Encouragés par le retour du sens collectif du travail de soins pendant l’épidémie, médecins et soignants de base, les « rameurs de l’hôpital », les professionnels des soins de ville et des établissements médico-sociaux, souhaitent avant tout le retour à un fonctionnement satisfaisant pour les patients/usagers. Au-delà, ils attendent l’amélioration des soins et de l’accompagnement dans tous les secteurs soumis à la politique du rabot budgétaire scénarisée par le NMP, par la participation des parties prenantes à tous les niveaux de gouvernance. Si l’État reconnaît les limites du NMP, il ne sait guère par quoi le remplacer.

Nous avons centré nos politiques de santé sur une vision trop purement individuelle, biologique et curative des besoins de soins et trop purement sociale et collective des politiques du handicap.
L’absence d’un système de santé intégré nous a rendus incapables collectivement de coordonner les interventions requises lorsqu’il faut considérer simultanément le pronostic vital, fonctionnel et social des patients. Plus que jamais, l’organisation en silos des prestataires et des financements a disloqué le continuum d’interventions étroitement intriquées que nécessite une protection sociale solidaire. Chaque discipline du champ médical ou des sciences humaines, chaque profession de santé, association, groupe politique ou social, s’est enfermée dans les silos disciplinaires, institutionnels, économiques, financiers et idéologiques de l’action publique française. Chacun a défendu sa patientèle ou population de référence : personnes âgées, malades chroniques, personnes en situation de handicap physique ou mental, sans parvenir à une vision commune des besoins des bénéficiaires d’un système de santé intégré en vue d’une société plus inclusive. Le « Ségur de la santé » ignore que les causes de la crise hospitalière résident d’abord en amont et en aval des hôpitaux publics : désert médicaux, augmentations du reste à charge, explosion des recours aux urgences. Le virage ambulatoire, l’intégration des soins pour les maladies chroniques, les personnes âgées et/ou handicapées restent de ce fait incantatoires, dépourvus de contenu et dans le déni du réel.
Des patients sont morts faute d’avoir pu se rendre à l’hôpital ou accéder à la réanimation [4]. Une discrimination a été induite par la pénurie de moyens et la douloureuse nécessité du tri. Mais que sait-on des décès induits à moyen ou long terme par les conséquences fonctionnelles et sociales des défauts de soins et de soutien du fait du confinement ? Des patients ont vu s’altérer de façon souvent irréversible leurs aptitudes fonctionnelles : ils ont cessé de marcher, de tenir en équilibre, de pouvoir sortir seuls du lit, de pouvoir s’alimenter seuls, de se déplacer seuls et d’aller aux w.-c., de pouvoir communiquer avec leurs proches, de pouvoir lire, accéder aux médias etc. Ils ont vu aussi s’altérer leurs fonctions cognitives, psychologiques, affectives, sociales…
Si l’on a mis à juste titre l’accent sur la détresse psychologique qui peut aller jusqu’au renoncement à soi-même, on l’a sans doute moins mis sur l’affaiblissement des réseaux sociaux de soutien, qu’ils soient formels ou informels. Ceci n’a pas épargné non plus les établissements médico-sociaux.

On s’est occupés de la vie des corps, on ne s’est souciés ni de l’autonomie fonctionnelle des personnes, ni de leur inclusion sociale, actuelle, à moyen ou à long terme.
Pour étayer le sentiment obsédant de passer à côté d’une façon plus humaine d’affronter l’épidémie, citons Giorgio Agamben [5], sans qu’il soit besoin d’adhérer en bloc à sa critique de l’état d’urgence [6].
« Les hommes se sont si bien habitués à vivre dans une condition de crise pérenne et de pérenne urgence qu’ils ne semblent pas même se rendre compte que leur vie a été réduite à une condition purement biologique et qu’elle a perdu toute dimension sociale et politique et même toute dimension humaine et affective. Une société qui vit dans un état d’urgence pérenne ne peut être une société libre. Et, de fait, nous vivons dans une société qui a sacrifié la liberté aux supposées raisons de sécurité et qui, pour cette raison même, s’est condamnée elle-même à vivre dans un état de peur et d’insécurité pérennes. »
Si les questions posées par l’usage de l’état d’urgence et par le rationnement des soins, de l’enseignement et des services sociaux sont mondiales, il y a bien un mal français dans l’incapacité de penser santé et société, d’articuler à tous les niveaux de gouvernance les affaires sanitaires et sociales [7]. Nous le savions, nous avions alerté, les lois de santé successives n’y ont rien changé. Le moment Covid-19 nous enseigne que continuer comme cela en espérant des résultats différents serait irresponsable et inhumain.


par Jean-Pascal Devailly, Pratiques N°90, juillet 2020


[1F. Pierru, R. Rolland, « Bringing the Health care state back, in « Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé », Revue française de science politique 2016/3-4, (Vol 66), pages 483-506.

[2Jargon managérial pour qualifier l’association compétition/coopération.

[3« Déconfinement : l’hôpital redoute un retour à l’anormal, la ville prête à monter au front », JIM.fr, 11 mai 2020.

[4Shaun Griffin, ʺStaggering numbe of extra deaths in community is not explained by covid-19ʺ. BMJ, 2020 ; 369:m1931.

[5Matthieu Slama, Confinement : jusqu’où doit aller la surveillance des Français ? Le Figaro, 25 mars 2020.

[6Giorgio Agamben : « Qu’est donc une société qui ne reconnaît pas d’autre valeur que la survie ? » Bibliobs, le 27 avril 2020.

[7Nicolas Chevassus-Au-Louis, « Ministère de la santé : les racines d’une faiblesse historique », Mediapart. 9 mai 2020.


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