Être là, la moindre des choses [1]
C’était l’intitulé des 36es Rencontres de Saint-Alban des 18 et 19 juin 2021.
Il a toujours été difficile de faire reconnaître cette part invisible du soin, moindre des choses (Jean Oury), sous-jacence sans laquelle rien d’humain n’est vraiment présent dans ce qu’on fait avec l’autre. Présence, c’est assurer ce fond paysagé duquel se dégage le mouvement même d’apparaître de l’« être-là » (extrait de l’argument général).
Qu’enfermons-nous de nous-mêmes en enfermant l’autre ? Plus que de la porte fermée, le patient souffre surtout de son isolement psychique, ce qui bien souvent n’arrange rien à son état quand ça ne provoque pas l’augmentation de ses symptômes. Comment rester soignant dans ces conditions ? Comment ne pas compter sur la seule porte fermée pour mettre une limite au débordement ? Comment soigner, c’est-à-dire travailler à ce que la limite matérielle de l’enfermement puisse s’élaborer en limite psychique ? (extrait de l’argument de l’atelier 3 où se sont tenues trois interventions d’équipe, dont celle-ci, retravaillée par ses auteures pour en livrer le texte ci-après).
- Malgré nos fonctions différentes, nous partageons le même ressenti d’être enfermées dans le quotidien du travail. Partager notre vécu aux 36es Rencontres de Saint-Alban ayant pour thème « Être là » s’est présenté comme une évidence. S’ensuit une réflexion individuelle et commune pour penser notre travail.
Camille Jourdan, psychologue clinicienne
Anne-Sophie Lesage, éducatrice spécialisée
Maryline Mouchet, infirmière
Mathilde Poidevin, aide-soignante.
Une Maison d’accueil spécialisé (MAS)
La MAS les Marguerites est située dans un centre hospitalier à l’écart du centre-ville, au cœur du secteur psychiatrique. Entourée de pavillons de psychiatrie, c’est le seul service médico-social de cet hôpital. Une réflexion est menée en 2002 au sein de l’hôpital psychiatrique pour identifier les patients adultes souffrant de troubles autistiques, de psychoses déficitaires, nécessitant une prise en charge renforcée. Ce travail conduit à un projet qui vise à réunir ces patients dans une unité de vie particulière, afin de dégager les unités d’hospitalisation. En 2004, le Service d’accueil spécialisé (SAS) ouvre ses portes pour accueillir ces patients. En 2006, ce SAS devient la MAS qui est alors rattachée au pôle gériatrique. En 2016, la MAS a rejoint le pôle de psychiatrie. C’est la reconnaissance institutionnelle que les personnes accueillies souffrent majoritairement de pathologies psychiatriques, ce qui permet au personnel d’avoir accès aux formations adéquates pour l’accompagnement. La MAS a pour vocation d’accueillir des personnes en situation de handicap mental et physique, souffrant de pathologies aussi bien psychiatriques que somatiques qui entraînent une dépendance dans les gestes de la vie quotidienne. Sa mission est d’offrir à ces personnes un lieu de vie et de soin dans lequel elles peuvent trouver des aides à la vie quotidienne et des activités de vie sociale.
L’architecture de la MAS est, comme son nom l’indique, en marguerite : les vingt-quatre chambres sont réparties en deux fois douze pétales, de part et d’autre d’un couloir et d’un espace de passage autour de l’infirmerie. Nos marguerites sont deux panoptiques, architecture pensée plus pour des lieux de surveillance que pour des lieux de vie. Ce dispositif permet qu’un seul surveillant, placé au centre, ait vue sur chacune des cellules. Deux ouvertures à ces cellules donnent l’une sur le cœur et l’autre sur l’extérieur, ce qui permet à la lumière d’entrer. Par un jeu de contre-jour, la silhouette de l’occupant de la cellule est toujours visible. Celui-ci est vu, mais ne voit pas, et est ainsi l’objet d’une information mais jamais d’une communication. Voir pour surveiller, à effectif réduit.
Dans nos marguerites, il ne s’agit pas de cellule, mais de chambre. Il n’est pas question de prison, mais de lieu de vie, même si nous parlons de pavillon fermé. Les portes des marguerites qui donnent sur l’extérieur sont fermées, comme toutes les autres. En dehors des chambres, les résidents peuvent déambuler entre un patio, une salle vitrée, la salle de musique et un long couloir alignant des portes, toutes fermées. L’odeur est particulière, le plafond fuit. Du scotch orange a remplacé pendant une durée indéterminée le lino arraché par un résident, avant d’être arraché à son tour. Les possibilités de circulation sont restreintes. La clé nous est donnée dès notre arrivée, comme le précieux outil de travail qu’il ne faut surtout pas oublier. Bien refermer chaque porte derrière nous, surtout ne rien laisser ouvert. L’histoire de ces portes fermées est floue, lointaine. Certains disent que c’est parce que des résidents allaient chiper des papiers à l’administration ou des gâteaux dans d’autres services, d’autres que c’est parce que tel ou tel résident avait tendance à fuguer. Mouvement des résidents vers l’extérieur, qui a été arrêté. La décision de fermer les portes a été prise et n’a plus jamais été remise en question. C’est une évidence, d’autant plus lorsque la pandémie arrive. La fermeture des portes n’est plus questionnable puisqu’elle nous protège, nous et les résidents, de l’extérieur devenu source potentielle de contamination et de mort. Nouvelle norme, à la MAS comme pour tous les pavillons qui nous entourent. Pendant cette période, cette fermeture prend une autre saveur. La pandémie lui donne un sens, si bien que d’eux-mêmes les résidents ne s’approchent plus des portes et ne sortent plus dans le parc de l’hôpital seuls. Ces sorties en autonomie permettaient de créer du lien avec les services alentour qui pouvaient nous appeler régulièrement parce que l’un ou l’autre des résidents était bloqué sur la route ou avait fait irruption dans leur unité. Sans ces sorties, les résidents deviennent invisibles et la MAS étanche, rien ne passe. Seuls nous, professionnels, pouvons entrer et sortir, brisant un court instant l’étanchéité. Nous sommes là, dans nos marguerites, à faire notre petite tambouille. Nous nous sentons toujours un peu seuls, au milieu de tous ces pavillons de psychiatrie avec lesquels nous n’avons pas l’impression d’être en lien, excepté lorsqu’une place se libère ou lorsque nous sollicitons l’unité fermée pour l’un des résidents qui nécessite une hospitalisation.
Des soignants
Dans cet espace clos, la violence est là. Elle plane entre les membres du personnel, entre les résidents, entre tous. Lorsqu’Anne-Sophie arrive en qualité d’éducatrice à la MAS en 2015, il y a une seule infirmière en huit-heures du lundi au vendredi et deux éducateurs, en plus des aides-soignants (AS), aides médico-psychologiques, hôtelières et agents des services hospitaliers (ASH). La fonction infirmière était suppléée par les éducateurs pour les traitements du soir et par les AS les week-ends, ce qui a eu pour conséquence des incidents dans le circuit du médicament. Les médicaments ont été inversés dans les piluliers, personne n’était sûr qu’ils aient été donnés aux résidents. Après enquête, la décision a été prise de mettre sous scellés les médicaments et d’embaucher deux infirmiers de plus. L’équipe est maintenant constituée de trois infirmiers en douze-heures et d’une éducatrice en huit-heures. Anne-Sophie se retrouve sur un poste isolé.
Difficile pour certains collègues de comprendre ce que je fais là. On n’ose pas me le demander directement. Parfois, on aimerait que je sois plus dans le soin ou alors on se demande ce que je fais dans mon bureau. Rien, certainement. Pourtant l’éducatif à toute sa place à la MAS. Pouvoir permettre aux résidents de sortir de chez eux et d’entrer dans cette société qui les a exclus. Cela passe par des sorties au restaurant, au cinéma et des séjours vacances entre autres.
Rien n’est mis en mot ni raconté, la place est libre pour les fantasmes, pouvant créer des effets de clivage entre les professionnels.
En 2016, au moment du rattachement au pôle de psychiatrie, treize agents sur vingt-huit sont en arrêt maladie. Une nouvelle cadre de santé est arrivée, des limites sont posées dans le travail, mettant fin à certaines pratiques à la limite du soin. Mathilde, le diplôme d’aide-soignante en poche, arrive dans ce contexte d’une volonté de la direction de changer l’équipe et d’embaucher des professionnels motivés pour venir travailler à la MAS.
Je suis contente de venir travailler là. Nous sommes plusieurs nouvelles à arriver en même temps dans ce service fermé de vingt-quatre résidents avec différentes pathologies, et autant de soignants enfermés dans le quotidien des toilettes et des habitudes de vie. J’ai des idées plein la tête pour faire évoluer ce service, comme la création d’activités et de sorties en collaboration avec l’équipe soignante et l’éducatrice. Un loto ou les sorties à la neige tous les hivers. Ces moments sont très importants pour eux comme pour moi. Ce sont des repères et cela participe au maintien d’une vie sociale, eux qui vivent tous dans ce service où ils n’ont pas de moments seuls.
Maryline arrive à la MAS comme infirmière en 2017, moment de répit.
J’ai fait le choix de ce service en me disant : pourquoi pas. À mon arrivée, c’est la grande découverte. Vingt-quatre résidents et autant d’approches singulières, un service fermé, une équipe pluriprofessionnelle et une clé, le précieux passe-partout. Il me faut découvrir et adapter ma fonction d’infirmière au regard de mon rôle propre et rôle prescrit, enfermée dans ce service pour des journées de douze heures.
Mais l’ambiance se dégrade. Comme si, à la MAS, la violence était cyclique.
Camille arrive en 2018, après un an et demi sans psychologue.
J’ai vingt pour cent de mon temps de travail dédié à la MAS. « Ah t’es à la MAS aussi ? Va falloir t’accrocher ». Je suis un peu étonnée d’entendre ça. « Une psychologue à la MAS ? Pour quoi faire, personne ne parle là-bas ? », « Faut bien être à la masse pour travailler là-bas » suivi de gros rires. J’ai du mal à saisir ce que je ressens comme une mise au rebut de ce lieu-là sous couvert de l’humour. Ou bien était-ce une mise en garde ?
Mise en garde par l’extérieur sur l’intérieur. À quoi s’attendre lorsque nous arrivons à la MAS ? Aucune de nous ne peut répondre. Nous nous adaptons et appliquons les façons de faire. Très vite, les repères se prennent. Huit heures, la journée commence par un temps de relève nécessaire entre l’équipe de nuit et l’équipe de jour où l’on s’informe et organise la journée. L’ambiance de la journée est souvent déjà donnée à ce moment-là. Ensuite, petit café tous ensemble, puis les AS se répartissent dans l’une ou l’autre des marguerites pour les levers et les changes. L’hôtelière prend place pour préparer les petits déjeuners et l’ASH prépare son chariot pour le ménage du service. L’infirmière prépare les médicaments de chacun, puis arrive en salle de petit-déjeuner pour en assurer la distribution. Anne-Sophie arrive à neuf heures, donne le petit-déjeuner à certains résidents et assure l’accueil de chacun au réfectoire. Dire bonjour, rappeler à chacun de prendre une serviette, d’essuyer sa table… Sa matinée de présence, Camille reçoit certains résidents dans le bureau, aide parfois au petit-déjeuner ou donne les cigarettes. La journée est rythmée, programmée. Tout va de soi au rythme des horaires et de ce qu’il y a à faire. Nous devenons des exécutants de ce qui a été décidé. Plus de possibilité de créativité, simplement les protocoles et le rythme tel qu’il est. « C’est la consigne ! » répète l’allumeur de réverbères du Petit prince. Consigne immuable qui l’empêche de trouver le repos sur sa planète. À telle heure, il faut faire cela, à telle autre ceci. Règlement et règles de vie nécessaires, sinon ça pourrait se transformer en quelque chose de monstrueux. « Le règlement, c’est la seule chose qu’on ait », dit Raph à Jack dans Sa Majesté des mouches pour tenter de sauver le groupe de l’animosité et de la violence qui s’emparent d’eux. Sur l’île, c’est la conque qui fait règle, objet commun qui fait lieu commun, lieu de partage et de parole. Conque qui permet à chacun de s’inscrire dans la communauté et de créer un être ensemble. Jusqu’au moment où Jack fait fi de cette règle et emporte tous les autres avec lui dans sa jouissance d’un monde sans lois ni interdits. Disparition de la conque et du dit-entre-nous, tous sont emportés dans un chaos où l’interdit fondamental du meurtre est lui aussi balayé. À la MAS, nous ne sommes pas loin de cette monstruosité. Les relations entre collègues se dégradent. Une collègue raconte qu’en demandant du feu pour allumer sa cigarette, il lui a été répondu : « Oui j’en ai, mais pas pour toi ». Les résidents vieillissent et perdent en autonomie, les troubles du comportement augmentent. La tension entre soignants a un effet sur le comportement des résidents. Violence, agitation, passages à l’acte, selles partout. Nous nous retrouvons à devoir enfermer un résident à l’extérieur lorsqu’il est trop agité à l’intérieur. Notre cadre de santé doit se partager entre cinq unités, voire plus, elle ne peut être là. Qui pour tenir un être-ensemble ? Le dit-entre-nous est balayé, seuls nous tiennent les protocoles. Ils font repère, pour nous et pour les résidents. Mais tous ces protocoles, ces prêts-à-penser et ces prêts-à-soigner nous enferment, nous empêchant parfois de voir les résidents.
Enfermés
En septembre 2019, Déborah a été admise à la MAS. Jean Oury insiste sur cette différence fondamentale entre accueil et admission. L’admission est une inscription administrative tandis que l’accueil est un enjeu de chaque instant, qui demande une mise en retrait de soi-même et un mouvement vers l’autre, une attention permanente à sa singularité permettant une mise au diapason et l’institution d’un lien. Déborah est admise, parce qu’une place s’est libérée. Thibault était parti en vacances chez sa mère, fausse route, il n’est jamais revenu. Très vite, il faut le remplacer. Trop vite, l’équipe n’a pas eu le temps de penser sa mort. Mais il faut vider sa chambre, la rendre vierge pour y installer cette dame. Ranger ses affaires, ses petites voitures, enlever la photo sur sa porte. Il aura fallu presque un an et demi pour y mettre la photo de Déborah. Déborah qui n’est pas comme lui, qui n’est pas comme les autres. Épileptique, caractérielle, sa prise en charge est compliquée, lourde, éprouvante pour l’équipe. Elle ne rentre pas dans les protocoles préexistants. Elle questionne et nous met à mal. Il faut repenser la prise en charge du matin, les cigarettes, le coucher, la place à table et toutes ces choses du temps du besoin. Les comptes rendus des réunions suivant son arrivée tournent autour d’elle. Doit-elle être laissée en pyjama pour le petit-déjeuner ? D’ailleurs est-ce possible puisque c’est refusé à d’autres ? Comment on fait puisqu’elle a des crises tout le temps ? Comment on fait quand elle met beaucoup trop de temps à prendre le repas ? Quel protocole créer ? Comment on fait. Ce on dans lequel nous sommes plongés. Plus de je, plus de tu, plus de proche ni de lointain, donc plus de présence possible, présence dans le sens d’une « ouverture à l’inattendu », comme l’a écrit Henri Maldiney. Déborah nous rappelle que nous ne pouvons nous enfermer dans les protocoles et que le temps, son temps à elle, ne peut être réduit au temps du besoin, qu’il y a aussi le temps de l’existence. Chacun des résidents est chez lui à la MAS et ne peut être modelé aux besoins du lieu. Dans cette période, c’est peut-être ça que nous ne pouvons voir. L’institution prend le pas sur les personnes accueillies, elle nous chosifie et nous enferme.
Comment, enfermés dans cette ambiance, pouvons-nous continuer à travailler et à accompagner les résidents ? Comment continuer à organiser des temps hors du quotidien dans lequel ils sont, comme nous, pris ? Temps qui peuvent les aider à s’apaiser et à avoir une relation autre avec les professionnels. Il nous faut retrouver la motivation, ensemble, alors que nous sommes chacune enfermées dans notre tâche.
L’ouverture
Une sortie s’organise. Super, aujourd’hui ne ressemblera pas à hier. Un restaurant, un cinéma ou simplement une balade, les portes vont s’ouvrir, ils sortent. L’ambiance du service est différente. Moins de tension, mais parfois de la frustration pour ceux qui restent. Entre ces sorties quotidiennes sont organisées des sorties exceptionnelles, dont deux fois par an les séjours d’été et d’hiver. La vie dehors, avec ses anecdotes racontées au retour.
Le temps de déposer les bagages et de prendre possession du mobile-home, nous voilà tous à la piscine du camping, un moment de détente s’offre à nous. Instant très bref, très rapidement un résident exécute sous mes yeux effarés un plongeon. Je l’interroge : « Depuis quand savez-vous nager ? », il me répond très spontanément et plein d’assurance : « Depuis le bord ! ».
Retour du séjour, les portes se referment pour les voyageurs, mais les souvenirs restent. Et pour les professionnels ? Comment briser cette étanchéité et faire passer quelque chose de notre travail vers l’extérieur ? En arrivant à l’hôpital, Camille avait déjà en tête d’intervenir à Saint-Alban avec une équipe. À la découverte du thème, c’est une évidence d’y aller avec l’équipe de la MAS. L’argument des Rencontres et celui de chaque atelier sont affichés en salle de transmission, accompagnés d’un petit mot sollicitant la participation des collègues pour y aller.
J’en parle à la réunion du lundi, j’en parle pendant les pauses. Je raconte Saint-Alban, les Rencontres, les copains, le partage et tous les échanges qui émergent de ces deux jours de travail.
Un petit groupe se forme. Au départ, nous sommes six, dont cinq d’accord pour partir intervenir. Il nous faut écrire l’argument pour répondre à l’appel à communication. Pour cela, il faut choisir ensemble l’atelier pour lequel nous postulons. C’est l’atelier 3, « Être là enfermés », qui nous rassemble et fait écho immédiatement. Malgré nos métiers et nos fonctions différentes, cet intitulé nomme notre ressenti au travail. Nous commençons à nous réunir, à réfléchir, à écrire. Le confinement arrive, nous nous réunissons comme nous pouvons, à la MAS ou à distance. Les regroupements sont interdits, toutes les portes se ferment. La nouvelle tombe, les 35es Rencontres sont annulées. Les mois passent, l’envie d’aller à Saint-Alban ne s’éteint pas. Nous en discutons toujours, je fais le lien entre notre petit groupe et l’organisation des Rencontres. « Tu sais si on va pouvoir y aller en 2021 ? », « Est-ce qu’il va falloir renvoyer un argument ? », « Le thème reste le même ? ». Les réponses arrivent, les Rencontres auront lieu, les 36es, sur le même thème. Nous reprenons nos petits temps de travail à quatre, une des collègues est partie travailler en médecine et une autre a changé de poste. Nous décidons de nous voir principalement en vrai. Nous nous retrouvons dans la salle de réunion de la MAS, au fond du long couloir. Mathilde et Maryline, qui travaillent en douze-heures, reviennent les jours où elles ne travaillent pas. La direction est d’accord pour prendre en charge le déplacement, notre cadre fait en sorte que Maryline et Mathilde ne travaillent pas ces quelques jours.
Pendant et après la lecture de nos textes, l’émotion était présente, aussi bien de notre côté que chez ceux qui nous ont écoutées. Notre travail fait écho. La violence que nous vivons et ce sentiment d’y être enfermées sont partagés par d’autres, ce n’est pas de notre fait. La maltraitance institutionnelle est finalement quelque chose de banal. Manque de moyen, manque de personnel, disparition de temps de réflexion et d’échanges au sein des équipes. En allant à Saint-Alban, nous voulions nous raconter. Prises dans une immuabilité de temps et d’espace, enfermées dans ces murs et dans cette ambiance, il était nécessaire de se remettre en mouvement pour pouvoir continuer de travailler. Mettre des mots sur ce travail nous a permis de sortir de cette sidération face à la violence. À notre retour, nous sommes intervenues à l’Espace Clinique, lieu de réflexion ouvert à tous les professionnels de psychiatrie. L’impulsion de ces Rencontres nous a permis de parler à nos collègues de proximité, il nous a fallu aller jusqu’en Lozère pour l’envisager. Par nos récits, la MAS, ses professionnels et ses résidents que personne ne veut voir, a passé le sas étanche de ses portes. Une brèche est créée dans l’hermétisme.
