Colère

Françoise Lagabrielle,
Médecin psychiatre retraitée,
membre du Collectif Aquitaine de réflexion sur l’éthique biomédicale.

Rien n’est plus parlant, pour comprendre la crise de la santé, qu’une saine colère qui s’origine dans le parcours et l’expérience d’une professionnelle qui n’a rien oublié des causes successives qui nous ont amenés à cette catastrophe…

Elle était déjà ancienne cette colère, mais maintenant elle tourne à la fureur, quand je vois ce qui se passe en France, où un président fait quasiment la tournée des hôpitaux pour assurer tout le personnel de sa sollicitude, après avoir, comme la longue lignée de ses prédécesseurs, détruit d’années en années lesdits hôpitaux, leur demandant d’être des entreprises rentables. Non content de cela, il a répondu avec un mépris et une indifférence incroyables depuis deux ans à toutes les demandes d’aide des soignants de ces établissements à bout de souffle, en perte de lits, de personnel, épuisés par tous les gestes « comptables » et ne pouvant même plus s’occuper de façon satisfaisante des patients. La liste des griefs est longue et pas récente.
L’impréparation dans le mois qui nous a séparés de l’épidémie chinoise est ahurissante. Ce gouvernement s’est occupé de la santé des entreprises, de soutenir avec un entêtement incroyable sa politique antisociale et, le virus arrivant, a laissé le pays dans une pénurie irresponsable du matériel indispensable à la protection minimale des soignants et des citoyens.

Je suis une psychiatre d’un âge vénérable, je vais avoir 96 ans dans quelques jours ! Et il y a longtemps que l’État cadre la médecine, allant toujours dans le sens de la restriction.
Le Conseil national de la Résistance a créé juste à la fin de la guerre, dans un pays en partie en ruines, la Sécurité sociale qui a permis enfin à tous les citoyens d’avoir accès aux soins, et ce fut un grand bienfait pour tous : plus de solidarité, plus d’égalité, un grand pas en avant vers une santé publique.
Mais dès les années qui ont suivi, elle a été attaquée constamment, jugée trop coûteuse (et la guerre d’Indochine ???) toujours en déficit (faux, les Caisses primaires d’Assurance maladie ont toujours confirmé que cela survenait du défaut de l’État à payer ce qu’il devait). Pompidou lui-même soutenait cette histoire de déficit ! Et dès 1967, par ordonnances, il commence à disloquer l’unité de la Caisse de la Sécurité sociale en trois caisses nationales : maladie, vieillesse, allocations familiales, avec des gestions paritaires.

Les médecins, eux, sont devenus plus nombreux, du fait d’une augmentation de la demande de soins, de même que les ordonnances dont les médicaments étaient remboursés. Tant d’argent parti dans le social… Il fallait ralentir cette hémorragie… Il y eut deux mesures successives à plusieurs années de distance.
La première fut de rendre les épreuves d’entrée en première année accessibles surtout aux bacs scientifiques, mesure qui paraissait anodine à première vue, puis de faire de l’entrée en médecine un concours, avec un numerus clausus national, plus tard, en 1971.
Certes, j’ai râlé, mais je ne me sentais plus concernée par ces deux mesures, sans me rendre compte que la médecine pratiquée et enseignée par des « scientifiques » allait profondément transformer l’exercice médical.
C’est en 1971 que fut donc institué le numerus clausus de l’entrée en médecine, et en 1990, l’obligation pour tous ceux qui voulaient pratiquer une spécialité en ville de passer l’internat, concours très fermé, à numerus clausus lui aussi, depuis toujours… C’est comme ça que les pédiatres, les ophtalmos, les dermatos, les gynécos et autres… devinrent rares. Auparavant, ils faisaient quatre années de certificat d’études spécialisées, et n’avaient pas envie de se confronter au concours de l’internat.
Mais leur consultation coûtait plus cher que celle d’un généraliste et était remboursée… donc en imposant l’internat, on diminuait des dépenses « inutiles », il n’y avait plus que les spécialistes sortant de l’internat.
Pour les psychiatres de formation universitaire, laquelle commença en 1968, lorsque la psychiatrie se sépara de la neurologie trop importante dans la formation des neuropsychiatres, ce fut une catastrophe, car ils faisaient trois ans d’internat tronc commun au centre hospitalier universitaire (CHU) et deux ans (ou trois ?) en hôpital psychiatrique, cet enseignement CHU supplantant l’enseignement des ex-Facultés de médecine et lettres aussi, au lieu de ces quatre années d’enseignement tournant uniquement autour de la psychiatrie et des études sociologiques ou psycho-philosophiques connexes. Ils étaient plus des médecins très calés que des psychiatres, à moins de continuer des formations, ce que beaucoup ont fait. Et la diminution drastique du nombre d’étudiants prépara les déserts médicaux.

Au début des années 1980, lors d’un forum pour les lycéens du lycée Montaigne, à Bordeaux, toutes les professions qui demandaient le bac pour y accéder étaient réparties dans des classes. Dans celle où je me trouvais étaient un chirurgien abdominal, un ORL, moi et un Grand Patron de néphrologie, chef de service redoutable. Et que l’ai-je entendu dire à un étudiant « littéraire » : « Faites un effort, si la médecine vous plaît, essayez de passer le concours d’entrée en médecine, nous avons vraiment un besoin urgent d’étudiants sensibles aux sciences humaines »
Curieuse réflexion semble-t-il !
Mais le fait qu’elle soit enseignée par et pour des scientifiques a modifié l’exercice de la médecine, surtout dans sa relation avec le malade.
Quand je me suis inscrite en médecine en 1943, nous étions tous des « littéraires ». Pour nous, la médecine était un « Art », en ce que les connaissances thérapeutiques étaient plus restreintes et qu’il était absolument nécessaire de s’appuyer aussi sur le malade et solliciter une forme de coopération intelligente et sensible de sa part. À nous de savoir permettre et créer cette participation.
Avec les « scientifiques », ce fut tout différent, car il y eut une sorte de distance médecin-malade qui se créa. L’enseignement et les examens aussi se modifièrent ! Nous rédigions des devoirs sur une question d’examen que les professeurs ou chefs de cliniques corrigeaient. Impossible de le faire avec un grand nombre d’étudiants, et l’on vit arriver les questionnaires à choix multiples (QCM)… Comment poser des questions plus « psychologiques », qui pouvaient apparaître dans un texte, dans des questions QCM ?
On fit de gros progrès techniques, la recherche scientifique et pharmacologique progressa beaucoup, la science devint apparemment le moteur du progrès médical, mais la « clinique » y perdit. C’est ce que voulait dire ce Patron de néphrologie, qui traite des patients souvent sur un long cours et qui sont à soutenir… Rien à voir avec la chirurgie « flamboyante » et plus rapide (spécialité très appréciée des cliniques privées) !

En psychiatrie, tandis que j’exerçais, dans les années 1990, nous avons vu arriver le DSM américain [1], manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, je ne sais plus lequel c’était, le 3 peut-être, et nous devions l’utiliser pour correspondre avec les médecins de Sécurité sociale… Une abomination, la personne était devenue uniquement porteuse de tas de symptômes hétéroclites, plus ou moins gravement pathologiques, et le traitement devait correspondre au traitement de l’ensemble de ces symptômes… Mais qui était cette personne ? Dans son entité, sa personnalité, au travers de cette panoplie de symptômes réunis ? Je trouvais que notre nosographie était bien plus éclairante, et j‘étais aussi psychanalyste.
Je ne m’en suis jamais servi, et j’ai eu d’excellentes relations avec les médecins de Sécurité sociale avec qui je me suis entretenue d’une autre façon, qui leur a convenu. Mais ce « réductionnisme » m’a paru d’une régression épouvantable. Tout ce que 1968 avait apporté comme ouverture aux hôpitaux psychiatriques disparaissait.

Je ne sais plus très bien en quelle année Alain Cordier a donné au gouvernement qui le lui avait demandé, 2004 ou plus, un projet de réformes des études de médecine. On se rendait compte que les étudiants en médecine n’étaient pas très bien préparés à s’installer. Ils multipliaient les remplacements, mais n’ouvraient pas les nouveaux cabinets dont le ministère de la Santé avait besoin pour continuer à assurer des soins à la majorité des citoyens… Les vieux médecins commençaient à partir à la retraite. On s’est aperçu que les jeunes médecins n’avaient pas envie d’aller dans la cambrousse, d’être isolés, qu’ils demandaient un confort, des conditions de vie autres que celles des gens partant à la retraite. Certes c’était acceptable, mais pas prévu du tout !
Le travail d’Alain Cordier que j’ai lu, j’étais alors à la retraite et je m’occupais d’Éthique médicale, m’avait séduit. Il y avait des suggestions pour permettre aux « candidats » de tester leur « vocation » avant de se lancer dans les études, une possibilité pour eux de rencontrer des étudiants avancés, des médecins, de faire des mini-stages pour se rendre compte de la vie des médecins, de l’exercice de la profession. Il proposait que les bacheliers de lettres puissent accéder aux études, modifiait un peu les programmes, plus charnus et moins dans les protocoles à savoir et appliquer… les formes de stages… Je ne me souviens pas de tout très précisément, et je ne le retrouve mentionné nulle part, car il a été jeté au panier.

Ça, c’est pour la médecine, mais pour les hôpitaux, ce fut le même traitement drastique.
En 1958 furent créés les CHU, gros monstres hospitalo-universitaires, qui absorbèrent la Fac de médecine.
Après avoir commencé à édifier d’énormes CHU à partir des années 1963, quand je voyais celui de Bordeaux, où je travaillais, s’agrandir démesurément, couper le cerisier derrière la vieille maternité, la nouvelle maternité pour laquelle le patron ne put obtenir la modification du plan mal adapté, une fois mise en service, il nous fallait quasiment des patins à roulettes pour arpenter les couloirs… je me disais « small is beautiful » !
Tout ça coûta très cher, mais ces pôles régionaux avaient une réputation d’excellence, ce qu’ils étaient, avec des chefs de service pour la plupart assez remarquables. Les hôpitaux ont été financés jusqu’en 1983 sous forme de remboursement de prix de journée, puis de 1983 à 2004, par dotation globale de fonctionnement et à partir de 2004 par la tarification à l’activité ou T2A. L’hôpital étant devenu une entreprise, il devait donc générer des bénéfices. Vive la T2A ! Mais l’hôpital se mit à souffrir lors de l’instauration des 35 heures conçues pour provoquer des embauches réduisant le chômage (et instaurant un peu plus de temps libre)… ce que ne firent pas les hôpitaux, tant et si bien que les soignants commencèrent à être submergés de travail.
Avec la T2A, des patrons comme André Grimaldi montèrent vite aux créneaux, tant cela devenait ingérable pour tout le personnel soignant, surtout infirmier et aide-soignant. Rien n’y fit, depuis deux ans, l’hôpital est « en grève » et a longuement expliqué son désarroi et sa douleur, sans parler du plan « Hôpital Santé et Territoire » de juillet 2009. Je ne sais pas s’il a été mis en chantier.
Les hôpitaux psychiatriques ont subi une régression à des années en arrière et ont vu réapparaître des mesures d’antan, que je pensais disparues.
Et il ne faut pas oublier les maisons de retraite ou Ehpad qui sont eux, pour la plupart, des établissements « privés ». Ils sont aussi mauvais dans leur financement (profit oblige) et leurs modalités de fonctionnement que l’État.
Il y avait bien une certaine prise de conscience au niveau de certains gouvernants des problèmes de la médecine, mais ce n’était pas une priorité, car notre système social unique en Europe avait un coût plus important que celui de nos voisins… Il ne faut pas oublier que nous sommes en Europe…

Nous avons eu un gouvernant fugace, et quasi prophétique, Pierre Mendés-France. Si on relit son discours du 18 janvier 1957 à l’Assemblée nationale [2], dans lequel il exprime son hostilité à la signature du Traité de Rome, et où il en donne toutes les raisons, on ne peut être qu’abasourdi par cette clairvoyance d’un gouvernant qui pense à très long terme et non dans le court terme. Nous avons signé, et ne pouvons que payer le prix de notre inconséquence, puisque nous n’osons pas sortir de cette Europe-là.
« Nous sommes dans un système mondial où l’argent est le centre des préoccupations des ploutocrates de tous bords qui mènent le monde. Ce qu’on a pu nous parler des valeurs depuis quelques années ! » Comme disait Bourdieu, on ne parle beaucoup des choses que quand elles ne sont plus là !
Que sera le monde après ce cataclysme mondial ? Va-t-il s’améliorer dans sa gouvernance ?
Je ne sais si je verrai cet « après », pas sûr du tout, mais j’ai de furieux doutes.


par Françoise Lagabrielle, Pratiques N°90, juillet 2020


[1DSM I et II (1952-1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987), DSM-IV et DSM-IV-TR (1994-2000) et DSM-5

[2JOAN, 17 jan. 1957, p.159, téléchargeable sur : 4e.republique.jo-an.fr/ ?q=18+janvier+1957


Lire aussi

N°90 - juillet 2020

L’ours du numéro 90

Pratiques, les cahiers de la médecine utopique est édité par Les éditions des cahiers de la médecine utopique, dont la présidente est Sylvie Cognard. La revue Pratiques est éditée depuis 1975. La …
N°90 - juillet 2020

Le temps élastique du coronavirus

par Pascal Marichalar
Pascal Marichalar, Sociologue et historien, CNRS. L’épidémie a modifié notre expérience du temps. Il nous faudra écrire de l’histoire pour comprendre ce qui s’est vraiment passé en France, notamment …
N°90 - juillet 2020

Cessez d’applaudir !

par Collectif Hélianthe
Auteurs : Tatiana Allègre, Diane Bargain, Stéphanie Courcoux, Nadège Ecorcheville, Nolwenn Gérard, Rémi Izoulet, Pauline Keraron, Audrey Ripoche, Virginie Tardivel pour le collectif Hélianthe 20 …
N°90 - juillet 2020

Qui a peur du retour à l’anormal ?

par Jean-Pascal Devailly
Jean-Pascal Devailly, Médecin des hôpitaux, AIHP – ACCA, Service de médecine physique et de réadaptation (MPR), Groupe hospitalier Lariboisière - Fernand Widal – Saint-Louis. Après la Covid, la …