La profession médicale au tournant (Esprit)

La « crise » est un qualificatif récurrent pour définir l’état de notre protection sociale. L’utilisation d’un terme qui suppose la situation explosive est paradoxale compte tenu de la pérennité de cette crise. Nous sommes ici dans le registre de nos terreurs psychologiques fondamentales, registre favorable pour le décideur politique qui se présenterait comme un « sauveur », dans l’urgence, du système avant la plongée dans le chaos.
Force pourtant est de constater que les quatre dernières décennies ont été, au contraire, marquées par une évolution lente, de type adaptatif, de notre système de soins selon des axes forts, inchangés durant la période considérée : d’une part un hospitalo-centrisme qui pèse de plus en plus lourd dans les dépenses de soins et d’autre part le nombre croissant des dépenses de soins non remboursées par la Sécurité sociale au fil des ans.
Les divers gouvernements - de droite et de gauche - se sont succédés durant les trente dernières années en laissant se mettre en place dans notre système de soins des dysfonctionnements majeurs. Ces dysfonctionnements sont parfaitement connus, analysés et combattus ou, à l’inverse, tacitement approuvés par les initiés : les professionnels de santé, les syndicalistes, les gestionnaires, les politiciens, bref tous ceux qui ont à gagner ou à perdre dans le système de soins. Mais, sorti de ce sérail, c’est le degré zéro du débat politique.

Apprendre à débattre
On ne débat pas en France de la politique de santé comme on pourrait débattre de l’éducation nationale. Chaque citoyen responsable a une vague idée de l’école dont il a envie pour ses enfants. Mais combien d’entre eux ont-ils seulement réfléchi à la manière dont ils sont soignés ?
L’éducation nationale et le système de soins, qui ont beaucoup de points communs en tant qu’institutions publiques, piliers de notre société civile et poids lourds dans le budget de la nation, sont pourtant traités de façon radicalement différentes dans le jeu politique. Pourtant, seule l’éducation a trouvé une place dans le débat politique.
À l’opposé, en matière de politique de santé, c’est le degré zéro du débat politique ou presque. Ce néant de la réflexion politique en matière de politique de santé s’étend de la discussion du café du commerce aux instances politiques les plus hautes : des programmes des partis politiques qui en général « torchent » leur programme santé en quelques lignes, aux débats de l’Assemblée nationale lorsque des mesures importantes (souvent d’ordre budgétaire) sont soumises en fin de session dans un pot-pourri intitulé DMOS (Diverses mesures d’ordre social).

Pour une représentation de notre système de soins
Le système de l’Assurance maladie doit être considéré avec sa spécificité (à la différence des autres régimes de notre protection sociale qui gèrent et redistribuent des prestations en espèces) d’être un producteur de services de soins.
Il est remarquable que les mouvements sociaux de la fin de l’année 1995 aient été essentiellement une protestation pour la défense des acquis se présentant sous la forme de prestations en espèces fournies par la Sécurité sociale (régimes des retraites en particulier). En revanche, il y eut très peu de slogans concernant la défense ou l’amélioration de notre système de soins.
La « crise » actuelle recouvre en fait quatre crises fondamentales touchant respectivement (du plus manifeste au moins visible) : le financement du système de soins ; la régulation du système de soins ; les connaissances et les pratiques autour du concept de la santé ; les valeurs éthico-morales qui sous-tendent les actions en matière de santé. Ces quatre crises structurelles sont redoublées par des dysfonctionnements majeurs dans la représentation et les rôles réciproques des différents acteurs de notre système de soins : le citoyen-malade, le citoyen-payeur, les gestionnaires de l’assurance maladie, les professionnels de santé, le Parlement, l’État.

La crise de financement du système de soins
La crise du financement du système de soins a été placée sous le sceau du déficit financier « insupportable » de la Sécurité sociale, déficit qui est le seul aiguillon des décideurs politiques pour proposer des changements. Le plan Juppé en est le énième avatar.
Aux problèmes macroéconomiques, les énarques juppéens de service ont répondu par des solutions macroéconomiques : on essaie de diminuer globalement les dépenses de santé socialisées (coût salarial et compétitivité internationale obligent) et on augmente les recettes plutôt fiscalisées (augmentation de la contribution sociale généralisée et en contrepartie une baisse du taux de cotisation à l’Assurance maladie).

La crise de la régulation du système de soins
Notre système de soins réclame des changements structurels profonds.
Des logiques marchandes ou inflationnistes de production de soins minent de l’intérieur les fondations d’un système reposant sur la notion de service public et de solidarité nationale : les bien portants paient pour les malades, avec un accès à des soins de qualité pour tous quelles que soient les conditions socio-économiques des individus.
Cinq éléments principaux contribuent à la gabegie actuelle. Premièrement, la rémunération à « l’acte » des médecins ou des structures de soins (cliniques privées) pousse à multiplier les gestes diagnostiques et thérapeutiques et à négliger la prévention ou les activités professionnelles situées dans le hors soins, mais pourtant nécessaires pour l’amélioration de l’efficience du système (la concertation avec les autres professionnels de santé, la formation médicale continue, etc.). Deuxièmement, l’influence de l’industrie pharmaceutique pèse trop lourd dans la prescription thérapeutique via la presse médicale, la visite médicale, la formation médicale continue. Troisièmement, les dépassements d’honoraires avec « tact et mesure » autorisés pour une large part du corps médical conduisent les médecins à des logiques économiques de type commercial. Avant-dernier élément : les inexorables augmentations du ticket modérateur et autres forfaits hospitaliers, au fil des ans, ouvrent les perspectives d’un marché de plus en plus vaste de la couverture complémentaire individuelle que lorgnent les assureurs (et probablement les mutualistes par la force de la concurrence). Enfin, la concurrence des professions ou des structures pour prendre en charge les patients. Chacune des principales composantes du système de santé trouve des avantages économiques à s’accaparer le patient, avec une absence d’incitation à ce qu’il soit confié à la structure la moins lourde (et la moins coûteuse) possible.
L’ensemble de ces tendances lourdes aboutit à une lutte pour savoir qui s’appropriera la part du gâteau la plus importante des dépenses de santé financées par la Sécurité sociale.
Les gestionnaires en titre des fonds de l’Assurance maladie (les conseils d’administration des caisses d’assurance maladie) ainsi que les tutelles étatiques (ministères des Finances et de la Santé) ou encore les représentants élus du Parlement n’ont la possibilité que d’un contrôle a posteriori des dépenses déjà dûment ou indûment accomplies.
De nouvelles règles sont nécessaires pour une meilleure gestion des fonds alloués au système de santé. Une budgétisation prévisionnelle soumise à discussion, un vote puis le contrôle de la mise en application doivent être le principe général de la gestion des dépenses de soins.
Cette budgétisation doit, à chacun des niveaux où elle sera appliquée, considérer dans un budget global l’ensemble des dépenses des trois grands secteurs de notre système de soins que constituent : la médecine préventive ; la médecine ambulatoire curative : regroupant les professions médicales et paramédicales affublées du qualificatif fallacieux de libérales puisque le financier essentiel en est l’assurance maladie ; le secteur hospitalier (public et privé).
Cette budgétisation doit être décentralisée selon trois niveaux. Un niveau national : le Parlement, après discussion, doit voter le budget global des dépenses de santé. Nous sommes favorables à un débat de type parlementaire sanctionné par un vote, définissant un budget national pour l’ensemble des dépenses de santé socialisées. La nation pourra trancher sur la question de la répartition de la richesse nationale entre les grandes institutions publiques : l’éducation nationale, la justice, l’armée, l’équipement, etc. C’est à ce niveau que seront appréciées les augmentations budgétaires d’une année sur l’autre et surtout celles entrant dans une loi-cadre définissant les orientations du système de santé sur le moyen et le long terme (planification). Par ailleurs, le niveau national devra définir les enveloppes budgétaires attribuées à chacune des régions compte tenu des choix de la politique de santé définie au Parlement.
Le niveau régional devra favoriser (si besoin par une politique volontariste de vases communicants) et ajuster la distribution des fonds en fonction des spécificités en matière d’offre et de demande de soins de chaque région en ajustant les équilibres entre les différents étages de soins.
Au niveau local seront posés les problèmes d’évaluation et de contrôle des pratiques médicales. Il s’agit de trouver l’échelle géographique pertinente (la bonne échelle géographique pourrait être de l’ordre du canton, c’est-à-dire une population comprise entre 50 000 et 200 000 personnes) comprenant les professionnels de santé qui ont affaire, au quotidien de leurs pratiques sur le terrain, à une même population.
Il s’agit de réunir autour d’une même table, régulièrement, les représentants élus des professions de santé, les conseils d’administration des caisses d’assurance maladie et les usagers. C’est au niveau local que s’apprécieront au mieux d’éventuels comportements aberrants ou que se mettront en place des actions de santé efficaces et utiles.
Ce schéma de contrôle et de régulation décentralisé est l’exacte antithèse du contrôle informatisé concocté dans le plan Juppé qui impose un contrôle exhaustif et centralisé.

Les connaissances et les pratiques autour du concept de la santé
La médecine française est encore largement façonnée par le modèle organo-techniciste, tel qu’il est sécrété dans sa forme la plus pure par le Centre hospitalier universitaire qui reste la fabrique des comportements actuels de l’ensemble des soignants.
Beaucoup de déterminants de la santé d’une population sont situés à l’extérieur du système de soins. Cependant, il n’est pas suffisant, pour améliorer la santé d’une population de transférer une partie des dépenses de santé vers d’autres secteurs porteurs à terme d’une amélioration de la santé : éducation, environnement, conditions de travail, etc.
De ces considérations précédentes, découle l’idée de la mise en place d’une médecine de premier niveau pivot du système de soins et qui inclurait dans ses objectifs de travail ces dimensions élargies de la santé.
Une telle conception de la médecine existe d’ores et déjà à l’état embryonnaire dans certains « réseaux » (réseaux de prises en charge des personnes âgées, de patients sidéens, toxicomanes) ou encore dans le concept de filières de soins. Elle implique un travail pluridisciplinaire (avec les paramédicaux et les travailleurs sociaux) en plus du colloque singulier médecin-patient qui nous est familier. Elle suppose nécessairement de proposer aux médecins « libéraux » de sortir du paiement à l’acte. Capitation, forfaitisation, salariat à temps partiel sont des pistes de travail déjà validées dans de nombreux autres pays.
En corollaire, la formation médicale initiale et continue des médecins est à repenser : c’est l’image du médecin techniciste qui est actuellement valorisée au détriment du médecin qui a une vision horizontale et large de la santé et de la maladie.

Les médecins doivent pouvoir jouir d’une indépendance totale dans le quotidien de leurs pratiques par rapport aux bailleurs de fonds et aux décideurs politiques. Mais ils ont des comptes à rendre collectivement et individuellement devant les instances de concertations aux différents étages national, régional et local évoqués ci-avant.
Vouloir modifier en profondeur le système de soins suppose une modification des comportements de chacun des acteurs sur le terrain de la santé. Cette modification des comportements ne peut être imposée par le haut et par la contrainte (financière ou sous l’effet de la fantasmatique peur du grand loup qui se va se fâcher si on ne lui obéit pas).
Nul ne pense à un changement frontal des us et coutumes dans notre système de soins. Il s’agit d’améliorer le fonctionnement du système de santé à partir des initiatives et de la volonté des acteurs du système. Le progrès ne viendra pas de nouvelles règles du jeu qui résoudraient par le haut les problèmes, mais plutôt passera par l’évolution progressive de nos façons de maintenir ou de recouvrer un bon état de santé, dans le cadre d’un régime d’assurance maladie unique, suffisant pour l’ensemble de la population, et cela du point de vue des usagers de la médecine comme du point de vue des professionnels de santé impliqués.
Il est de la responsabilité des décideurs politiques de faciliter ces nouveaux modes d’exercices et de gestion dans le but d’instiller une émulation au sein du système de soins actuel, complètement sclérosé. Une telle mise en émulation de l’ensemble du système de soins suppose que sur le terrain, dans les régions, un nombre significatif de professionnels de santé et d’usagers font leurs ces idées et les mettent en application, persuadés qu’ils sont de l’amélioration de la qualité des soins qui en découlera. Fasse qu’une intelligence politique favorise l’émergence d’une telle émulation : tous les ingrédients existent à la base pour une telle régénération de notre système de soins.

(extraits)

par Patrice Muller, Pratiques N°43, décembre 2008

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