Présentation du projet de réforme de la loi de 90 (par Claire Gékière)

Ce projet de loi a été voté par le parlement le 5 juillet 2011, et s"applique depuis le 1er août 2011. La complexité de cette question nouant plusieurs champs -médecine, psychiatrie, philosophie, politique, sociologie, ...-, mérite de continuer de prendre le temps de la réflexion, tandis que les difficultés de sa mise en place et ses conséquences imprévisibles justifient de mettre à jour cette rubrique au gré de leurs évolutions.

Eric Bogaert

Pour présenter ce projet de loi je vais vous parler d’éléments précis, pris dans le texte du projet et dans « l’exposé des motifs » qui le précède.
Ce projet est disponible puisque enregistré à l’Assemblée Nationale le 5 mai 2010 (n° 2494). Son titre est : « projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux
modalités de leur prise en charge ».
Trois parties dans ma présentation :
-  Le contexte de ce projet
-  Le contenu de ce projet
-  Pour terminer sur la question de l’obligation de soins (OS) ou des soins sous contrainte en dehors de l’hôpital

I – plusieurs intervenants reviendront ce soir sur le contexte. Je vais juste indiquer trois points précis utiles pour éclairer le projet.

1 – nous avons échappé à une première réforme, celle des hospitalisations d’office (HO) (celles décidées par le préfet en cas de troubles à l’ordre public liés à des troubles mentaux) en 2007. Elle devait être intégrée à la loi
dite de « prévention de la délinquance ». L’amalgame entre maladie mentale et délinquance a provoqué une telle opposition que le gouvernement a alors reculé. Il a reculé sur le texte législatif, mais pas sur l’amalgame, qui infiltre tout le projet actuel.

2 – le fonctionnement du monde hospitalier est profondément modifié par la loi hospitalière de juillet 2009, dite loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires). Elle prévoit que les missions de service public peuvent être
attribuées aux établissements publics ou privés, y compris lucratifs, mis en concurrence.
Parmi ces missions figurent les hospitalisations sans consentement (HSC), les soins en prison, les soins en centre de rétention socio-judiciaire, les soins en centre de rétention administrative. C’est prévu explicitement dans un article (L3221-1) du projet : « dans chaque département, le directeur général de l’Agence Régionale de Santé désigne, après avis du représentant de l’Etat dans le département, un ou plusieurs établissement chargés
d’assurer la mission de service public définie au 11 de l’article L6112-1 » (la liste des missions citée ci-dessus).
En clair, une clinique psychiatrique privée lucrative pourra se voir confier les soins sous contrainte.

3 – autre élément de contexte important pour comprendre les enjeux du projet : quelle loi s’applique actuellement ?
C’est la loi du 27 juin 1990 relative « aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation ». La loi en vigueur s’applique donc depuis 20 ans. Elle
prévoyait en son sein une révision à 5 ans qui n’a jamais eu lieu. Elle a juste été modifiée sur quelques points au fil des années (par exemple la modification de la Commission Départementale des Hospitalisations
Psychiatriques – CDHP- où siègent aussi désormais des représentants des « usagers-patients »).
En 1990 il ne s’était agi que d’un « toilettage » de la loi du 30 juin 1838 qui a organisé au XIX° siècle les soins aux aliénés en créant les asiles départementaux (c’était une loi de programmation d’équipements) et en créant le cadre légal des internements. En gros, en 1990, il s’est agi de médicaliser les internements, de changer la terminologie, et d’introduire la notion de consentement aux soins, en prenant acte que plus de 80% des
hospitalisations se font en « hospitalisation libre ». Mais, alors qu’elle mettait en avant le droit des personnes hospitalisées, elle est restée une loi dite « d’exception » puisqu’elle permet de priver de sa liberté, au nom de
soins nécessaires, une personne sans intervention préalable d’un juge.
Je soulignerai juste que l’objectif affiché était de promouvoir les hospitalisations libres, d’affirmer le droit des patients hospitalisés et de limiter les internements. Le résultat a été une augmentation des internements, environ 70 000 mesures par an actuellement.
Nous avons donc actuellement trois façons d’être hospitalisé à l’hôpital psychiatrique :
-  les hospitalisations libres
-  les Hospitalisations à la Demande d’un Tiers (HDT), pour « impossibilité de consentir aux soins en raison de troubles mentaux et nécessité de soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier ». Entrée : une demande d’un tiers (famille ou proche), et un ou deux certificats médicaux. Cette mesure est confirmée ou non dans les 24h par un psychiatre hospitalier. Sortie : soit sur décision du psychiatre traitant du
service, soit par décision du demandeur qui souhaite revenir sur sa demande initiale, soit par recours auprès notamment du juge des libertés (compliqué à réaliser en pratique).
-  les Hospitalisations d’Office (HO), par arrêté préfectoral au vu « d’un certificat médical circonstancié … des personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public », « les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l’hospitalisation nécessaire ». Sortie : levée de la mesure par le préfet sur avis du psychiatre traitant, ou recours de la personne auprès du juge notamment. Les conditions ont été récemment durcies par une circulaire de janvier 2010.

Donc une loi qui permet d’hospitaliser contre leur gré des personnes nécessitant des soins psychiatriques.

II – Le contenu du projet de loi

Le changement dans le titre par rapport à la loi de 90 résume le projet général. On passe des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux aux personnes faisant l’objet de soins psychiatriques, et le texte traite des différentes mesures de contrainte aux soins psychiatriques dans et en dehors de l’hôpital psychiatrique.
Je cite d’emblée l’article 3211-2-1 « une personne faisant l’objet de soins psychiatriques sans son consentement est prise en charge
-  1 sous la forme d’une hospitalisation complète …
-  2 sous une autre forme incluant des soins ambulatoires, pouvant comporter des soins à domicile … [dans ce cas] un protocole de soins est établi, ce protocole dont le contenu est fixé par décret en Conseil d’Etat, définit le ou les types de soins, les lieux de leur réalisation et la périodicité des soins ».

Quelles sont les principales mesures prévues pour ces soins sans consentement ?

A-Tout d’abord une hospitalisation de 72h pendant ou à l’issue de laquelle la personne peut se retrouver :
-  Libre, sans mesure de contrainte
-  Toujours hospitalisée sous contrainte pour une durée indéterminée
-  Avec des soins psychiatriques sous contrainte en dehors de l’hôpital, pour une durée indéterminée également.

B-L’hospitalisation de 72h peut être enclenchée de deux façons qui semblent d’abord assez semblables à ce qui existe déjà, l’HDT et l’HO, c’est-à-dire d’une part avec un certificat médical et la demande d’un proche ou
d’autre part un arrêté préfectoral avec un certificat médical. Mais en même temps il existe des différences notables qui facilitent cette hospitalisation et aggravent la situation de la personne, en augmentant les pouvoirs médicaux et administratifs.
Plusieurs exemples :
-  si on ne trouve pas de tiers, on peut s’en passer, et donc garder jusqu’à 72h quelqu’un et le soigner contre son gré sur simple décision médicale. D’où l’idée qu’il s’agit d’une « garde à vue psychiatrique »
-  si une mesure avec un tiers a été prise, ce tiers ne peut plus revenir sur sa décision, et faire sortir la personne, si le médecin s’y oppose. Jusqu’à présent il fallait que le médecin signale une situation assez grave de dangerosité pour suspendre une telle sortie et il devait alors déclencher une HO.
-  dans le cadre d’une hospitalisation de 72h initiée par le préfet, le psychiatre devra l’informer, via son directeur d’établissement, s’il a la notion dans le dossier médical du patient que celui-ci a déjà fait l’objet d’un nonlieu
pour raisons psychiatriques ou s’il est déjà allé en UMD. La levée de la mesure, mais aussi de simples sorties du service se compliquent alors considérablement, avec la constitution de ce que l’on peut appeler un
« casier psychiatrique ». Dangereux ou irresponsable un jour, dangereux toujours ! Ou le symptôme psychiatrique comme attribut définitif.

La fin de ces mesures de contrainte est décidée, suivant les cas, par le psychiatre ou par le préfet.

Quels sont les recours possibles ?

Alors qu’il devient beaucoup plus facile en pratique de contraindre quelqu’un à se soigner, dans ou en dehors de l’hôpital (on peut se passer de tiers, on peut lui refuser de changer d’avis, on peut obliger quelqu’un, sur simple décision médicale à prendre son traitement chez lui, le renvoyer à l’hôpital s’il manque un rendez-vous …) -et tout cela dans l’exposé des motifs se dit : « l’accès aux soins est assoupli »- parallèlement les recours et l’exercice des droits des patients n’est pas renforcé.
Un patient peut :
-  saisir la CRUQPEC ou le contrôleur général des lieux de privation de liberté.
-  être formellement informé de tous ses droits et ce « dans la mesure où son état le permet »
-  saisir le juge des libertés, qui peut lever la mesure (sauf si la personne a des antécédents psychiatriques d’UMD ou d’irresponsabilité pénale).
Quand un médecin décide de se passer de tiers, on trouve comme seule « garantie » dans l’exposé des motifs une déclaration d’intention : « il importe en contre partie de veiller à ce que le recours à une telle procédure soit
justifiée par la gravité des conséquences d’une absence de prise en charge pour la santé des patients » et que « soient menées toutes les actions nécessaires pour informer les proches de ce patient ». La CDSP est aussi
informée.
Dans la loi actuelle les HDT avec un seul certificat, dites « d’urgence » ou de « péril imminent », devaient être
l’exception, pour mieux garantir les droits du patient avec deux certificats. Elles représentent à l’heure actuelle la moitié des mesures. On peut donc parier que les HDT sans tiers, plus faciles à réaliser, deviendront la norme.

III – Pour terminer, un mot de la question des obligations de soin (OS) en dehors de l’hospitalisation

D’abord il faut rappeler qu’il existe déjà des OS décidées par des juges, qui assortissent des contrôles judiciaires et certaines peines de cette mesure. Ces OS sont donc explicites.
Dans la pratique de la loi actuelle, la loi de 90, il y a de fait une OS à l’hôpital tant il paraît évident dans notre pays, de tradition médicale paternaliste (alors que ce ne l’est pas dans d’autres), que hospitalisation égal soins,
et pas seulement mise à l’abri de la personne. Et, pour quelques personnes, les « sorties d’essai » sont utilisées comme OS et servent à surveiller si la personne suit son traitement à l’extérieur.
Comment faire pour que les quelques personnes, rares, qui, hors de l’hôpital, refusent tout suivi et, j’insiste sur ce et, c’est cumulatif, mettent alors leur santé trop en péril, voire, c’est encore plus rare, peuvent être
menaçantes pour les autres, en raison de leurs troubles mentaux ?
Je pense qu’aucun traitement contraint ne peut se faire sans contre-pouvoir fort et effectif pour la personne (l’affaire Bettencourt, dans un domaine voisin, donne un bon exemple de comment quelqu’un peut se défendre
quand il en a les moyens… et par exemple de bons avocats).
Or le projet actuel crée une obligation d’être traité, qui remplacerait alors notre obligation de prendre soin, avec une aggravation des atteintes aux libertés individuelles et à la vie privée, sans aucun contre pouvoir effectif pour les personnes concernées.

Claire Gekiere, psychiatre de secteur, membre de l’Union Syndicale de la Psychiatrie, au meeting de Chambery, le 11 octobre 2010

dimanche 31 octobre 2010

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