L’IVG en danger ? Deux médecins répondent aux questions de Pratiques

Les Dr Martine Lalande et Maud Gelly exercent une partie de leur activité au centre IVG de Colombes. Pratiques les a interviewées dans ce lieu symbolique du combat des femmes.

Pratiques. Bonjour, Nous vous avons réunies à l’occasion du lancement de la rubrique "Femmes" sur notre site. Au sein des combats des femmes, l’IVG a joué un rôle majeur ces dernières années et, toutes les deux, y êtes engagées. Cet interview sera donc consacré pour l’essentiel à cette question. Mais d’abord, pour nos lecteurs, qui êtes vous, l’une et l’autre ?

ML : Je suis médecin généraliste à Gennevilliers, j’ai commencé à faire des IVG avant de pratiquer la médecine générale, mon dernier stage d’étude de médecine (en 1983) était au centre d’IVG de Colombes. Je n’avais pas appris la gynécologie et c’était presque initiatique, avec mes amies médecins, ce passage au Centre. Nous faisions partie d’un « collectif pour le droit à l’avortement et la contraception », rassemblant des étudiants en médecine et un groupe femmes de quartier (Paris 18e), nous demandions l’ouverture d’un centre d’IVG à l’hôpital Bichat, et il était logique pour nous d’apprendre à faire des IVG. Le centre de Colombes avait ouvert en 1975, juste après le vote de la loi Veil et il était animé par des médecins généralistes du MLAC [1] et les infirmières, aide soignante, secrétaire, qui y travaillaient avaient participé à la pratique des IVG dans la clandestinité. Le cabinet où j’exerce la médecine générale à Gennevilliers était celui de Patrick Nochy, Jean-Daniel Rainhorn et Christine Hammel, qui avaient participé à la création du MLAC et de ce Centre d’IVG. Ils pratiquaient des avortements à Gennevilliers avant la loi, et l’IVG filmée dans « histoire d’A » se passait dans le bureau où je travaille encore maintenant. Le centre d’IVG de Colombes a ouvert contre la volonté du chef de service de gynécologie, qui était membre de l’association anti-avortement « Laissez-les vivre » ; c’est le chef de service de réanimation qui en a pris la responsabilité, lui savait ce qu’enduraient les femmes qui essayaient d’avorter seules. Cette séparation d’avec le service de gynéco-obstétrique est un des éléments qui a permis l’autonomie du Centre d’IVG.
A Colombes, nous sommes 7 médecins généralistes, une gynécologue et une dermatologue, 5 infirmières, une agent hospitalier et une secrétaire. Notre spécialité est l’IVG sous anesthésie locale (jusqu’à 14 semaines, délai légal en France), qui suppose une participation active des infirmières et des femmes. Nous n’avons pas de psychologue (ce qui manque un peu) et pas plus de conseillère conjugale ; nos infirmières sont tout à fait compétentes pour recevoir les femmes, et elles ont leur savoir technique, qui est précieux. Nous formons de jeunes médecins généralistes qui, parfois, deviennent IVGistes et de toutes façons sauront répondre aux demandes de contraception, d’avortement et faire de la gynécologie en médecine générale.

MG : je suis médecin généraliste depuis fin 2004 dans un centre municipal de santé à Saint-Denis et je travaille depuis 2004 au centre d’IVG de l’hôpital de Colombes. Pour moi aussi, le passage dans ce centre a un caractère initiatique. Je l’ai découvert en 2003 lors de mon stage chez Pierre Rabany, médecin généraliste à Nanterre. J’ai eu beaucoup de chance de l’avoir pour maître de stage car il a eu l’intelligence de comprendre assez rapidement que j’avais un problème avec la pratique médicale en cabinet libéral (bien que celui, collectif, dans lequel il travaillait était nourri de l’histoire et des pratiques du SMG), et peut-être bien avec la médecine en général. Il m’a donc assez vite proposé de profiter de ce stage pour faire tout ce que j’avais rêvé de faire pendant mes études sans en avoir eu l’occasion à l’hôpital, en me laissant une très grande liberté au niveau de mes horaires de présence au cabinet. Il ne fallait pas me le dire deux fois : je suis allée voir comment on travaillait au Comité médical pour les exilés, en consultation d’alcoologie, en PMI, en pédopsychiatrie, en psychiatrie, à Marmottan, et... au CIVG de Colombes, où j’ai eu un coup de foudre pour la façon de travailler de cette équipe, la façon d’accueillir les femmes, de les écouter, de leur parler, de s’enquérir de leur douleur, de respecter leurs demandes et leurs désirs, de ne pas les tenir pour folles dès qu’on ne les comprenait pas, d’échanger entre collègues, entre médecins et infirmières placés sur un pied moins inégalitaire qu’ailleurs. Tout ceci était radicalement nouveau par rapport à ce que j’avais connu à l’hôpital. J’ai eu envie de rester. L’équipe s’est battue pour que j’aie un poste, en arguant du fait que c’était important de former et recruter des médecins pour faire des IVG.

Pratiques. Venons-en au sujet. Les lois qui jalonnent l’histoire de l’IVG en France témoignent d’une amélioration continue en la matière, depuis quelque 35 années. Pourquoi, alors, s’inquiéter comme vous le faites (réf à l’article du Monde sur le site) des regroupements prévus des hôpitaux publics pratiquant cette intervention ?

ML : L’amélioration que constituait la loi (qui n’a été définitive qu’en 1979, les 5 premières années étaient « à l’essai » et il a fallu de nouveau la mobilisation des femmes pour obtenir une vraie loi, alors que l’IVG était autorisée depuis 1963 en Angleterre, et dans des délais beaucoup plus larges) Cette loi ne pouvait être un acquis pour les femmes que si des structures leur offrant ce droit se mettaient en place. L’IVG n’a été remboursée par la Sécurité sociale qu’en 1982, et il a fallu un décret pour essayer d’obliger les hôpitaux publics à pratiquer des IVG. Les gynécologues français étaient tellement réticents vis-à-vis de l’avortement que l’offre n’a jamais été suffisante : encore maintenant, environ 1/3 seulement des IVG sont faites dans le secteur public en région parisienne et jusqu’en 2001 les cliniques privées n’avaient pas le droit de faire plus de 25% de leur activité en IVG. Les femmes n’ont pas cessé de partir à l’étranger pour avoir leurs IVG, par manque de place en France. Aujourd’hui, les centres autonomes se comptent sur les doigts de la main et les regroupements prévus vont forcément diminuer le nombre d’IVG proposées et faire disparaître des centres qui fonctionnaient de façon indépendante, tel celui de Broussais par exemple.

Pratiques. Quelle est votre position à l’égard de l’assouplissement des règles encadrant la pratique de l’IVG médicamenteuse ? Si cette pratique provoque un recul des IVG en milieu hospitalier, une telle évolution ne justifierait-elle pas les regroupements annoncés par l’Assistance publique

ML : Moi, depuis le début j’ai dit que j’étais contre l’IVG médicamenteuse en ville, ce qui m’a attiré les foudres des féministes (elles m’ont dit ensuite que j’avais peut-être eu raison…) C’est un peu comme les traitements de substitution, pour les usagers de drogues : on a autorisé les médecins généralistes à prescrire des médicaments de substitution parce qu’on n’avait pas les moyens de créer le nombre de centres de délivrance de méthadone correspondant aux besoins des usagers. Mais les centres apportent aussi un encadrement social, psychologique, tandis que les médecins peuvent prescrire sans formation particulière (sinon par les laboratoires…) Certains se sont formés en travaillant en réseau, mais les usagers sont livrés à un système de prescription très aléatoire et on n’a pas ouvert plus de centres spécialisés. Pour les IVG médicamenteuses en ville, c’est pareil : il est clair aujourd’hui que c’est un prétexte pour le gouvernement pour refuser les moyens à des centres autonomes et éviter d’en créer de nouveaux. Plus encore, ce type d’IVG est devenu un argument contre les centres : puisque les médecins peuvent pratiquer des IVG médicamenteuses en ville, il n’est pas besoin d’augmenter l’offre d’IVG dans les hôpitaux publics. Mais quand je disais que l’IVG médicamenteuse n’était pas forcément un progrès pour les femmes, c’est en raison de nos capacités d’accueil en ville : quand une femme fait une fausse couche, on voit comme il est difficile de l’aider vraiment, de la rassurer, d’être disponible pour la soutenir. Alors que dans les centres d’IVG, on les bichonne, on leur donne des médicaments contre la douleur, on prend leur tension, on parle avec elles, elles restent 3 heures et repartent rassurées et capables d’assumer la suite. Ce qui ne veut pas dire que cela ne se passe pas bien pour certaines femmes en ville, soutenues par leurs médecins généralistes, ceux qui y arrivent, du moins. En tout cas, ce ne sont pas les 7% d’IVG faites en ville qui peuvent résoudre le problème de l’insuffisance de l’offre d’IVG en France, et de centres autonomes pour prendre en charge les femmes.

MG : je pense que c’est bien que les femmes puissent choisir la méthode qui leur plaît le plus pour l’avortement. Certaines veulent être endormies complètement, certaines préfèrent rester chez elles et utiliser la méthode médicamenteuse, d’autres optent pour les médicaments à l’hôpital ou l’IVG sous anesthésie locale. Elles ont toutes raison. L’essentiel c’est qu’elles puissent réellement choisir entre ces différentes méthodes, et non qu’elles optent pour la méthode médicamenteuse à domicile par défaut, faute d’avoir eu une place pour avorter à l’hôpital public.

Pratiques. Parmi les facteurs de désengagement de l’hôpital public, vous citez la non rentabilité de cet acte. Qu’en est-il exactement ? Est-ce une question de cotation, ou de mauvaise organisation des services concernés ? Ou, plus fondamentalement, un désaccord sur le contenu même de l’acte, que vous refusez de cantonner à son seul aspect technique ?

Martine Lalande et Maud Gelly

ML : J’ai découvert ce problème aux journées de l’ANCIC [2]
C’est directement lié à la gestion des hôpitaux par la tarification à l’activité (appelée « T2A »). On nous demande d’être « rentables » , comme dans une entreprise, pire même car chaque acte, pris isolément, devrait être « rentable ». Comme l’IVG est facturée par un forfait, le prix de ce forfait serait trop bas par rapport à ce qu’il coûte. On sait très bien que ce qui coûte le plus à l’hôpital, c’est le personnel. Et plus le personnel est expérimenté (plus il a de l’ancienneté) plus il coûte. C’est la variable sur laquelle on joue en ce moment à l’Assistance publique : on demande à chaque service de « rendre des postes ». Je me demandais ce que nous ferions quand on demanderait à nos infirmières d’aller travailler dans d’autres services surchargés (c’est le cas de la maternité, qui souffre d’un manque de personnel permanent), si on se mettrait en grève…et comment on ferait si celles qui partent à la retraite ne sont pas remplacées…On m’a suggéré d’employer plutôt des conseillères conjugales, qui sont moins payées…Mais nous avons toujours fonctionné avec des infirmières, qui sont indispensables dans notre pratiques pour l’accueil, le soutien et la prise en charge médicale des femmes.
Si, pour rentabiliser les IVG, on en relève la cotation, comme cela devient une revendication de certains qui les pratiquent, cela se répercutera sur les femmes, particulièrement celles qui ont des salaires peu élevés, et pas les moyens de se payer une mutuelle. Pour celles-ci, il n’y a pas d’aide médicale possible, et le tiers payant reste important. C’est une mauvaise solution pour l’accès à l’IVG.

MG : pour réduire les réticences de nos avares gestionnaires sans augmenter les obstacles financiers à l’accès à l’avortement, le seul moyen est effectivement d’augmenter le tarif de l’IVG, tout en la faisant prendre en charge à 100 %, comme pour tous les actes hospitaliers dès lors qu’ils dépassent un certain coût.

Pratiques. Pour continuer à parler économie, qu’en est-il de cette revendication ancienne : l’avortement gratuit ? Comment résoudre la contradiction : il faudrait revaloriser la cotation de l’acte, mais du coup, le reste charge des patientes s’alourdit ?

ML : La planification des naissances a paru à un moment tellement importante que l’on a créé des centres de planification gratuits dans toutes les communes. Pourquoi l’IVG ne serait-elle pas gratuite dans la même idée ? C’était une revendication des mobilisations des années 70 : « Avortement libre et gratuit pour toutes les femmes ! ». Depuis 1982, l’IVG est remboursée à 80% (plus que les autres actes, remboursés à 65 ou 70%). Mais c’est un des seuls actes où l’on doit payer avant que l’acte soit réalisé (les femmes passent à la caisse avant leur IVG, certaines ne viennent pas jusqu’au centre car elles n’ont pas de quoi régler le tiers payant…). On aurait pu lui donner une cotation qui permette que ce soit remboursé à 100% (comme l’appendicite…). La revendication actuelle des IVGistes est que l’IVG soit cotée comme les interventions pour fausse couche, ce qui est logique. Mais le prix payé par les femmes sera plus important quand même. Il faut revendiquer une autre gestion de l’hôpital que par la rentabilité des actes…

Pratiques. Peut-être convient-il de s’attarder plus longuement sur l’autonomie des centres IVG : il est clair que la qualité de l’accueil est primordiale pour les femmes qui avortent. Cela implique-t-il que l’essentiel de cet accueil soit réalisé au sein de l’hôpital, par des personnels hospitaliers, au moment de l’intervention ? Ne peut-il pas être le fait de structures extérieures, en amont ou en aval ? Nous croyons même savoir que vous défendez, sur ce point, le concept de centres IVG autonomes extérieurs à l’hôpital : comment concilier cette position avec le maintien des interventions hospitalières à leur niveau actuel ?

ML : En France, les endroits où l’accueil et la prise en charge des femmes pour l’IVG est le meilleur, se situent dans les centres autonomes, et il se trouve aussi que ces centres sont souvent animés par des médecins généralistes. C’est différent aux Pays-Bas, par exemple, où un médecin ne peut pas devenir gynécologue s’il ne fait pas des IVG. En France, la loi contient une « clause de conscience », qui stipule qu’un médecin a le droit de refuser de faire des IVG…c’est une tout autre mentalité, et cela ne progresse pas beaucoup, les gynécologues français continuent d’être majoritairement défavorables à l’IVG. Certains acceptent d’en faire parmi leurs autres activités chirurgicales, mais comme une corvée. Et, quand toutes les activités sont localisées dans le service de gynéco-obstétrique, les moyens vont plus facilement au diagnostic anténatal ou à la procréation médicalement assistée qu’aux IVG. Nous défendons l’accueil spécifique avec un personnel « dédié » (c’est-à-dire volontaire, formé et affecté à cette seule activité). Et notre expérience de la pratique des IVG sous anesthésie locale nous permet de dire que ces interventions pourraient être faites sans danger dans des centres extra-hospitaliers, qui offriraient aux femmes (et aux hommes) toutes les activités autour de la maîtrise de leur fécondité. Il existe un projet autour de l’ancien centre des Bluets, qui a été délocalisé à l’hôpital Trousseau, mais pour le moment il est réglementairement impossible de faire des IVG en dehors de l’hôpital (sauf les IVG médicamenteuses, mais elles ne sont possibles que jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée, ou 5 semaines de grossesse, et ne doivent pas être le seul choix proposé aux femmes). Au Québec, il existe des Maisons de santé des femmes qui pratiquent des IVG et font de la planification familiale, elles sont facilement accessibles pour les femmes. Il en faudrait dans toutes les communes, comme les centres de planification.

Pratiques. Après les analyses l’action : comment voyez-vous l’organisation de débats à venir autour de cette question ? Comment mobiliser les femmes en premier, naturellement, puis les media, l’opinion, les parlementaires ?

ML : Le combat pour le droit à l’avortement en France n’a jamais cessé, car l’offre de soins n’a jamais été suffisante (les femmes continuent d’aller à l’étranger par milliers chaque année). Régulièrement, il y a des mobilisations pour l’ouverture de centres d’IVG, mais maintenant ce serait plutôt contre la fermeture des centres ou des services faisant des IVG, menacés par les restructurations des hôpitaux en pôles : quand des centres d’IVG sont regroupés, ils perdent forcément des moyens et de l’activité. Et il y a un autre problème, qui est celui de l’avenir des centres autonomes : un certain nombre de médecins militants qui travaillent dans les centres approchent de l’âge de la retraite. Nous accueillons de jeunes médecins généralistes en stages pour leur apprendre l’IVG, et bon nombre d’entre eux (elles) seraient prêts (es) à en pratiquer, en complément de leur activité de généralistes, mais nous ne savons pas s’il y aura des postes pour eux (elles). Nos postes sont contractuels et précaires, nous signons à nouveau nos contrats tous les 3 ans, il est possible qu’à terme ces postes soient repris par les chefs de clinique de gynécologie pour avoir des postes de praticiens hospitaliers, et ce sera la fin des centres autonomes et de cette activité pour les médecins généralistes.
Donc la mobilisation reste nécessaire, même si elle est devenue très défensive : non à la fermeture des centres d’IVG, pour le maintien d’un activité équivalente en cas de regroupements de services, pour le maintien de postes dédiés et la pérennisation des contrats des médecins IVGistes…
Heureusement il existe différentes structures militantes, qui sont reconnues, comme la CADAC [3], l’ANCIC, l’ACRNAP [4]. Et les mobilisations pour l’IVG sont généralement bien médiatisées, car le sujet reste brûlant en France.

Pratiques. Pour conclure : Pratiques inaugure sur son site la rubrique « Femmes ». L’IVG est une des faces les plus importantes des combats menés par les femmes. Pouvez vous nous dire un mot de ces combats, en général, et aussi, nous préciser les apports que vous pourriez faire à une telle rubrique, pour peu qu’elle corresponde à vos préoccupations ?

ML : Cette rubrique est intéressante car elle va nous permettre de relayer toutes les actions en cours autour du droit à l’avortement et de l’accès aux centres qui le pratiquent. Il y a très régulièrement des actions autour de tel centre en danger ; des pétitions contre les fermetures de centres ou la baisse de moyens…En même temps, il y a un débat très important à continuer de mener autour des IVG : l’intérêt des centres autonomes, celui de l’IVG sous anesthésie locale pas assez développé en France, la place des généralistes dans cette activité et de cette activité dans la formation des généralistes, la nécessité d’imaginer d’autres structures, hors de l’hôpital, qui correspondent aux besoins des femmes, et la mobilisation qui devient nécessaire pour que ce soit possible, y compris en modifiant la loi. Chaque nouvelle loi correspond à une mobilisation des femmes, et chaque nouvel acquis aussi : à Colombes, nous avons mené une grève de 5 mois en 1992, et c’est ce qui a permis que tous les médecins faisant des IVG aient des contrats, même si ce ne sont pas des CDI ; il faut maintenant se mobiliser pour avoir des vrais postes pour l’IVG, et défendre les postes infirmiers dédiés à cette activité. Et il faudra que les femmes puissent dire leur mot sur le fonctionnement des centres, et la gestion de maisons de santé des femmes quand on arrivera à en créer. Les contributions des militants, de ceux qui pratiquent des IVG et des femmes qui veulent s’exprimer aideront à continuer d’avancer sur toutes ces questions.

MG : En plus d’être médecins, nous sommes toutes les deux militantes. Je pense qu’il est important que cette rubrique serve de tribune aux associations qui soutiennent les luttes des femmes, comme la CADAC, le CNDF (Collectif National pour les Droits des Femmes), le MFPF, l’ANCIC

dimanche 28 mars 2010


[1MLAC : mouvement de libération de l’avortement et de la contraception, créé après 1968, qui a organisé la pratique des avortements clandestins et la mobilisation jusqu’à la loi légalisant l’avortement fin 1974

[2ANCIC : association nationale des centres d’IVG et de contraception

[3CADAC : collectif d’associations pour le droit à l’avortement et la contraception

[4ACRNAP : association des centres de régulation des naissances de l’assistance publique (Paris)

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