« L’humanité a rendez-vous avec sa ré-humanisation ».
Cette phrase de Jack Ralite est un des messages forts du mouvement « Refus de la nuit sécuritaire » qui entend résister à la politique de la peur annoncée par Nicolas Sarkozy dans son discours de décembre 2008 à Antony. Un « rendez-vous » donc, qui rappelle les discours conjugués du psychiatre Mickaël Guyader et des résistants Stéphane Hessel, Raymond Aubrac et Walter Bassan, devant 4000 Citoyens Résistants d’Hier et d’Aujourd’hui rassemblés le 17 mai 2009 au plateau des Glières, à l’appel de l’association éponyme (CRHA) et de son fondateur haut-savoyard Didier Magnin.
Résonance encore avec le « plus jamais ça » des psychiatres de Saint-Alban en 1945 : plus jamais les camps d’extermination nazis, mais jamais non plus l’Asile où médecins, malades et résistants, menacés de mort lente ( 40.000 patients sont morts de faim, d’abandon et d’incurie dans les asiles administrés par Vichy) découvraient les voies d’une ré-humanisation des soins à travers la psychothérapie institutionnelle. Ils fondaient ainsi dans
une clandestinité solidaire, le mouvement désaliéniste et communautaire où la sectorisation psychiatrique allait promouvoir les soins dans leur portée interactive avec la cité. Ceci en référence à un modèle humaniste et
confronté de la folie, « avatar malheureux d’une légitime protestation contre une injuste contrainte » (selon la formule de Lucien Bonaffé). A ce mouvement, François Tosquelles attribuera deux jambes : l’une analytique,
l’autre politique ( a-t-il dit « marxiste » et « freudienne » ?…) L’histoire le verra ainsi trébucher tantôt sur l’une tantôt sur l’autre, alternant déficit de réflexion et contradictions politiques. Pour au moins une génération de
psychiatres français, le soin reviendra à « créer des espaces de négociation » avec le patient et son environnement, mobilisant aussi souvent des actions de résistance que de créativité partagée.
C’est dire que l’histoire des soins psychiatriques évolue dans une dynamique de résistance : ils y sont nés, ils y garantissent le travail du sens, ils y trouvent leur espace politique, leur autonomie, leur créativité, leurs partenaires et leurs alliés. Ils y résistent.
I
Il est vrai qu’aujourd’hui gouvernance hospitalière et modèle de l’hôpital-entreprise, médecine basée sur l’évidence, politique de la peur et mesures sécuritaires ruinent tout accueil possible de la souffrance psychique.
La folie cesse de faire question autrement qu’à travers sa criminalité potentielle : réduite à une déviance comportementale, elle n’appelle que des mesures de sécurité, de contention ou de mise à l’écart. Dans les soins,
le temps de l’accueil et de l’hospitalité, l’animation institutionnelle du collectif, l’accompagnement sur la durée deviennent simplement contre-productifs, combattus comme tels par les nouvelles pratiques managériales
hospitalières ( « transmissions ciblées » puis « transmissions glissées », tarification à l’activité, référentiels strictement comportementaux…). Alors que patient et soignant rejoignent ainsi leurs fonctions sociales d’invalide/déviant et de gardien, les commissions d’experts voient disparaître les praticiens du soin au bénéfice de conseillers en ressources humaines ou en communication ( parfois brillants mais étrangers à l’accueil et au
traitement des malades mentaux ). Des priorités totalement coupées de la réalité clinique apparaissent ainsi comme exclusives dans les textes officiels, justifiées par une idéologie du bien-être au service de l’homo
oeconomicus. Ainsi la « santé mentale positive », longuement détaillée dans le récent rapport remis par l’épidémiologiste Viviane Kovess-Masfety à Nathalie Kosciusco-Morizet, Secrétaire d’Etat chargée de… la Prospective et du Développement de l’Economie Numérique ! Qu’on ne s’étonne pas des attributions du ministre commanditaire : il s’agit bien « d’examiner les nouvelles approches de la mesure du PIB et du bienêtre dans le domaine des politiques sociales ». La santé mentale ( mystérieusement qualifiée de « positive ») est ici sous-titrée comme étant « l’affaire de tous ». Exit le champ clinique et la psychopathologie. Les soignants s’en tiendront à panser les plaies de la souffrance au travail et de la précarité, sans en faire tout un plat ni réclamer des moyens humains puisque c’est l’affaire de tous…et sans invoquer les tensions économiques et managériales puisque seule est concernée la gestion individuelle des comportements. Les dégâts psychologiques sont au demeurant bien réels, et la densité du rapport mérite une étude attentive (www.ehesp.fr : 276 pages !). Mais deux remarques s’imposent :
- 1°) D’excellents anthropologues réfèrent ce modèle à celui du « bon traitement » des esclaves dans les plantations coloniales du XVIIIème siècle (Michèle DUCHET :Anthropologie et histoire au siècle des lumières Albin-Michel, cité par Samuel LEZE : Anthropologie de la folie Conférence au CH d’Annecy, 3 mars 2010. Inédit). Aujourd’hui c’est encore en enfermant les travailleurs dans l’aspiration individuelle au « bien-être » que le système qui se soutient de l’exclusion dissimule l’exploitation par le travail et des écarts de statut insupportables.
- 2°) Les psychiatres, dont les témoignages cliniques deviennent donc parfaitement inutiles, voient ainsi leurs compétences se répartir en deux missions aussi rudimentaires que drastiques : à la fois auxiliaires du maintien de l’ordre et préposés au « recyclage des résidus subjectifs du système » (Yves CLOT)
Le service des plus vulnérables, menacés de rejet parmi la multitude des exclus, est en passe de constituer en lui-même un délit de solidarité. Un tel mandat, avec sa dignité, ses savoir-faire, ses audaces mais aussi son crédit et ses alliances dans la cité, n’en est pas moins consubstantiel à la psychiatrie.
II
Pour autant, cette mise à sac n’a pas commencé avec Sarkozy : l’histoire de la psychiatrie de secteur n’a pas été un long fleuve tranquille… La thèse de Daumézon (1931), l’un des pères fondateurs, était consacrée aux « personnels des asiles », les infirmiers donc. Il invitera d’ailleurs au premier congrès du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, les dirigeants des tout jeunes Centres d’Entraînement aux méthodes d’Education Active. On sait aussi que le mouvement baignait dès Saint-Alban, dans la psychothérapie institutionnelle : Philippe Paumelle, autre fondateur, lui consacre sa thèse de 1952. La culture infirmière et la psychothérapie institutionnelle nourriront ainsi toute l’édification du secteur. C’est avec leur déclin que la pensée psychiatrique va s’éteindre. S’il y a eu défaillance, c’est d’abord dans nos rangs : des mesures comme la suppression du diplôme d’infirmier psychiatrique (1991) n’ont ensuite rencontré qu’indifférence.
La chronologie est frappante. La circulaire du 15 mars 1960, fruit d’un travail soigneusement construit entre administration et médecins dans l’euphorie des « 30 glorieuses », a certes constitué un précieux outil de pensée, un « point de fuite ». Mais en pratique les textes réglementaires opposables n’apparaissent qu’en 1974…et les premières mesures d’encadrement budgétaires tombent dès 1978 : la construction du secteur n’aura donc eu que 4 ans pour faire ses preuves. Entre temps et jusqu’en 1985 où sa légalisation tant attendue le livre pieds et poings liés à la gouvernance hospitalière, les « expériences » se déploient dans le doute et la précarité, parfois dans la confusion et le contresens. Des objectifs si précieux d’ouverture et de continuité des soins, certains ne
retiendront que la fascination pour l’extra hospitalier, qui deviendra peu à peu synonyme de secteur. D’autres développeront diverses formes de structures intermédiaires, de centres de crise ou de lieux de vie. D’autres
encore privilégieront une psychiatrie dite « de liaison », dans une allégeance empressée à la médecine d’organes et aux hôpitaux généraux (rapport Massé : 1992). Si ces expériences ont chacune leurs mérites, presque toutes ont la même faiblesse : en fuyant l’asile, elles en garantissent la pérennité. Sous couvert d’alternatives, les pratiques institutionnelles cessent ainsi d’être interrogées, élaborées et créditées. Ce qui
contraste avec le flot ininterrompu de publications, aussi bien sur l’inconscient ou les groupes que sur les processus cognitifs ou les médicaments…les travaux psychodynamiques provenant au demeurant des services les plus massivement prescripteurs de psychotropes (Gladys Swain : Chimie, cerveau, esprit et société, Revue Le Débat, n°47, 1987). Donc ce qui se donne à penser ne concerne pas ce qu’on pratique, et ce qui se pratique n’est pas pensé.
Et encore moins négocié : un contact, un espace de confiance ou de confrontation se sont perdus entre Pouvoir,
professionnels et institutions. Sur la question aujourd’hui centrale de la « fonction contenante » (euphémisme désignant les pratiques de contention et d’enfermement) le Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté Jean-Marie Delarue, ne cache pas sa perplexité : les pratiques psychiatriques de mise en isolement sont totalement disparates et ne semblent justifiées par aucun critère thérapeutique repérable. Dans une telle opacité, comment clarifier les enjeux de la mise en place, du fonctionnement et de la répartition des UHSA, UMD, USIP, SMPR ?…Et plus globalement, la question clinique du traitement de la violence, de l’agitation et de la
dangerosité ?
Les débats étaient pourtant explicites et ouverts dans un passé encore récent. Sans remonter à la thèse historique de Philippe Paumelle ( Essais de traitement collectif du quartier des agités, 1952 : antérieure aux neuroleptiques !) j’ai clairement en mémoire ma propre activité au cours des années 70/80. Nous avions fondé sans tapage un service hospitalier totalement ouvert, avec uniquement des unités sans serrures, sans cellules
d’isolement ni entraves, sans tri des patients. Sur 20 ans de fonctionnement il y eut certes des incidents, mais seulement cinq séjours de quelques semaines en UMD. Il y eut aussi, sur les questions de « l’isolement », de « l’écrémage », de l’accueil et de la circulation, des controverses avec l’administration mais aussi entre nous, soignants. En revanche les élus politiques du CA, qui prenaient soin de rencontrer les malades, faisaient fièrement visiter le service à leurs homologues d’autres départements. Particulièrement attentifs à nos méthodes et à nos explications, ils les ont validées, approuvées et même prises à leur compte : aucun n’a jamais tenté de nous imposer des dispositifs sécuritaires. A l’extérieur, les autorités administrative et judiciaire faisaient leur travail, ni mieux ni moins bien qu’aujourd’hui : on nous interpellait ( j’ai fait comme d’autres, l’objet de procédures…) mais on ne nous demandait pas compte des faits divers impliquant les malades. Dans ces années-là
s’il y avait à résister, c’était contre nos propres faiblesses.
Un événement dramatique en témoigne. Un samedi soir de l’année 1979, un vagabond agité est appréhendé dans Paris par la police, et présenté au CPOA de l’Hôpital Sainte-Anne (Centre Psychothérapique D’Orientation et d’Accueil). Evalué et sédaté, il est transféré dans la nuit à Maison-Blanche où avant l’aube, il égorge 6 voisins de dortoir. DAUMEZON, fondateur historique de la sectorisation et chef du service concerné, passe la matinée du dimanche à « débriefer » son équipe. En rentrant chez lui, sa voiture quitte la route : il est tué sur le coup. Presque vingt années séparent ce drame de celui de Sainte Egrève qui politiquement reçut comme on sait, un tout autre « traitement ». Entre temps, la folie à cessé d’être une question de civilisation pour devenir un fonds de commerce.
Menacée d’effondrement sur elle-même, alors que la doctrine administrative se résume à « réduire les dépenses de santé », la psychiatrie va être mise en coupe réglée : celle de « l’extra », celle de « l’intra », celle du secteur,
celle de l’urgence, celle de la « liaison »…toute la psychiatrie ! Face à ce pillage, les psychiatres vont encore succomber aux divisions et au clivage. Dans la débâcle générale, on ne cherche plus qu’à sauver les meubles,
quitte à fermer des lits pour équiper le « secteur ». Sur deux décennies de budgets hospitaliers sans marge de manoeuvre, les innovations sont dotées par redéploiements internes, donc concentrées aux portes des grands
hôpitaux restés prospères. A la mise en place des ARH, les écarts territoriaux de moyens psychiatriques étaient encore de 1 à 9 en dépense par habitant. Vint alors le temps des objectifs ciblés. Au total, on fermera ainsi près de 30000 lits pour doter des dispositifs d’actualité selon la procédure des « appels à projet », ciblés le plus souvent sur des publics particuliers ou des objectifs électoralement porteurs, convoquant désormais au même
niveau les établissements publics et l’initiative privée lucrative : substituant en tout cas des pratiques à l’emporte-pièce aux politiques communautaires qui fondaient la sectorisation. C’est dans ce contexte de désinstitutionnalisation qu’éclate la grande paranoïa sécuritaire et la criminalisation de la folie.
III
Que pouvons-nous faire de positif ?
Résister, sous des formes dont nous sommes ici pour débattre et éventuellement décider, n’est pas exclusif d’un travail de reconstruction. Comme on l’a constaté aux Glières, la question renvoie à l’héritage du Conseil National de la Résistance, fruit d’une autre nuit sécuritaire et fondateur des piliers solidaires de la république.
Pour nous aujourd’hui, le programme se résume à reconstruire la citoyenneté de la psychiatrie : pas moins ! Un tel projet, avant tout politique, n’en convoque pas moins des chantiers multiples, en particulier éthiques, scientifiques, culturels…
Nous devons par exemple rétablir la dignité des patients dans leur statut de sujets malades particulièrement vulnérables. Veiller à ce que leur témoignage soit accueilli et entendu, que leur souffrance y compris sociale
soit secourue sur la durée nécessaire, avec la discrétion due à la personne et la considération due au citoyen.
Leurs actes doivent être jugés dans la transparence et le strict respect du droit.
Sur le terrain scientifique, rétablir constamment la vérité des statistiques, dénoncer leurs contrefaçons et le travail de propagande des lobbies y compris officiels. Démasquer l’indigence des « diagnostics » critérisés et
des protocoles prétendus de « bonnes pratiques ». Lutter contre le fichage des populations et dénoncer son absence de fondement épidémiologique.
Sur le terrain des pratiques, défendre l’importance primordiale de la disponibilité des équipes de soin, les temps d’accueil, d’élaboration, de transmission et d’animation thérapeutique. Remettre à l’étude avec la rigueur qui convient, le traitement de l’agitation et de la violence, en particulier quant aux conduites de « mise en isolement ». Rétablir les conditions humaines d’apaisement et les espaces de confiance indispensables à ce type d’intervention dans tous les lieux de soin quel qu’en soit le statut.
Mais le combat est d’abord idéologique, ou plutôt de libération idéologique : « les mots sont occupés », résumait un collègue. Ré-humaniser l’accueil et le dialogue avec la folie impose avant tout de rétablir le sens des mots : nous extirper du formatage idéologique qui fait disparaître la personne au profit de l’individu économique, la rencontre au profit d’une transaction marchande. Ceci notamment, à travers une « euphémisation » perverse de la langue ( le mot est de Claire Gékière). « L’homme n’est pas une marchandise comme une autre » déclarait Sarkozy en 2008. C’est le type de formule à démasquer : elle désigne clairement l’homme comme une marchandise. Le reste en découle. Dans cette déconstruction de l’humain, la folie ne rend pas vulnérable, elle rend inutile. Le soin est également inutile, peu importe même de juger ou de sanctionner les déviances comportementales auxquelles se résume la représentation nouvelle de la folie : seule est utile sa mise à l’écart, préconisée à vie pour certains, et au moindre coût pour le système. La folie est d’ailleurs une catégorie étrangère à un tel système. Inutile aussi, la prévention : reste la prédictivité, appuyée sur un scientisme pitoyable et de prétendues « données statistiques » dont la discussion et la transmission sont réservées aux courtisans, justifiant le tri des individus dès la maternelle. Et les diagnostics : un étalonnage de standards comportementaux suffit désormais, dicté par l’offre pharmaceutique ou des protocoles également standardisés…Chacun reconnaîtra les inventions de cette machinerie culturelle : DSM IV, evidence based medecine, fichiers de toutes sortes, critères d’accréditation, transmissions ciblées non narratives etc…La lutte peut consister à rétablir chaque fois le mot ou le qualificatif qui conviennent à la chose : ce pourrait être un quiz pour nos débats !
La dérision peut aussi être une arme : enfermer les schizophrènes n’a jamais rassuré les paranoïaques, me rappelait hier un ami psychologue qui sait de quoi il parle.
Jean DARROT
Pédopsychiatre, Membre de l’Union Syndicale de la Psychiatrie
Annecy
jean.darrot@wanadoo.fr
