Dire non au désert médical et à l’hôpital-entreprise

Orwell, confronté à la question du progrès, avançait un critère décisif pour se prononcer face à cette question piège et piégeuse (qui serait contre le « progrès » ?) : est-ce que ce « progrès », que vous nous présentez comme indiscutable nous rend plus ou moins humain ? Marie-José Del Volgo, MCU-PH à l’hôpital nous montre que le progrès médical est un progrès sans l’humain. Voire se croit d’autant plus efficace qu’il escamote la singularité, la complexité et donc la contingence du vivant. En un sens Claude Bernard, et son réductionnisme physiologique, l’a emporté sur George Canguilhem pour qui la maladie est une « autre allure de la vie ». Au cours de ce blog, il s’agira de renouer avec un humanisme non pas consensuel, en forme de supplément d’âme, mais un humanisme qui justement considère la santé comme une définition intrinsèque du vivant, en tant qu’il est conscient et résiste à toute objectivation. En ce sens, l’article de Marie-José nous invite à nous évader de la définition de la santé monopolisée par un corps médical arrogant. Bref, pour Orwell, l’idéal d’un Homme véritablement libre.

Frédéric Pierru

Marie-José Del Volgo [1]
Maître de conférences (HDR)-praticien hospitalier (honoraire), psychanalyste, membre fondateur de l’Appel des appels.

    1. Les normes, ce n’est pas politique. C’est normal : pour avoir plus de sécurité, il faut organiser le désert hospitalier  [2]

« Quand il s’agit du mal-vivre, qu’il soit celui des corps ou celui des âmes, on séparera fondamentalement deux types de demande : l’une naît de la souffrance ; ainsi Lacan situait-il la guérison. L’autre est la demande d’expertise ; elle n’a rien à faire avec la souffrance et tout à faire avec le contrôle. Depuis les familles jusqu’aux appareils d’État, qui a besoin d’experts, sinon ceux qui contrôlent ? qui se soucie de guérison, sinon ceux qui souffrent ? On sait combien ce partage a traversé l’histoire de la psychiatrie et cela jusqu’à nos jours. On sait aussi que la psychanalyse, dès sa naissance, a choisi le versant de la souffrance contre le versant du contrôle. [3] »

L’hôpital veut-il encore soigner les pauvres ?
Lieu d’accueil des étrangers et des malades pauvres depuis l’avènement des grandes religions, ce n’est que depuis le milieu du XXe siècle que l’hôpital s’est ouvert à tous, pauvres et riches. Avec l’impérialisme médico-économique actuel, l’évaluation de l’efficience des technologies de santé, l’hôpital public tend paradoxalement à exclure ceux qui économiquement n’ont pas les moyens de bénéficier de soins de plus en plus coûteux, selon le fameux adage « on ne prête qu’aux riches ». Les principes de solidarité et d’égalité perdent de leur valeur et un signe parmi d’autres de cette tendance à « privatiser » l’offre de soin, à en faire un bien de consommation réservé à ceux qui en ont les moyens, c’est la disparition presque totale de la différence entre hôpital public et hôpital privé.
Dans les années 1990-2000, l’accent était mis sur les difficultés de plus en plus fréquentes pour se faire soigner à l’hôpital pour les populations les plus pauvres, patients dits-CMU, sans droits, sans papiers. Placés de plus en plus à distance du système de santé, ils ne mériteraient pas en quelque sorte de profiter d’une médecine aussi coûteuse et d’un hôpital fort éloigné du caritatif ancestral, lequel consistait essentiellement en un hébergement. Au plus près de l’étymologie du mot « hôpital », hospitalis, adjectif d’hospes, hôte, est celui qui donne l’hospitalité et l’hôpital général est défini en 1704 comme l’hospice pour tout indigent. Dénommé aujourd’hui « établissement de santé », c’est en son sein qu’ont été créées les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) par la loi du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre l’exclusion. Installées dans le public, comme dans le privé, elles ont pour objectif de permettre aux patients les plus démunis d’avoir accès aux soins par une porte dérobée, peu visible de l’ensemble des usagers de l’hôpital et échappant en partie aux normes institutionnelles.
Toujours dans cette même période, en 2004, Jean de Kervouasdé anticipe un hôpital de demain, soumis aux contraintes économiques et débarrassé de la tarification à la journée, un hôpital « plus proche d’un aéroport que d’un hôtel [4] ». Le virage ambulatoire accompagné de la suppression de milliers de lits d’hospitalisation et la tarification à l’activité (T2A) ont réalisé un tel projet. L’hôpital, aujourd’hui censé être géré comme une entreprise, en vient à exclure puis inclure avec de faibles moyens les plus pauvres. Réserver en priorité le soin à ceux qui en ont les moyens financiers, comme celui de s’offrir de bonnes mutuelles [5], c’est ne plus être dans le prendre soin qui a pour objet le souci de la vulnérabilité de chacun. C’est participer à une menace sur le soin, à son mépris et à son invisibilité [6]. C’est inculquer une manière de penser et d’agir chez tous les citoyens que nous sommes et rabaisser leurs exigences démocratiques.
Parmi les justifications de leur exclusion, ces populations sont stigmatisées. Alors même que le code de la santé publique stipule qu’« aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins ». Les patients CMU et les sans-papiers sont de fait rejetés par certains médecins et dentistes : une enquête testing rapportée par Le Monde du 11 novembre 2006 relevait que 4,8 % des généralistes, 41 % des spécialistes et 39 % des dentistes refusaient de recevoir des patients bénéficiaires de la CMU. Dans cet article du Monde intitulé « Qui veut encore soigner les pauvres ? » et signé par Cécile Prieur, cette position se trouverait justifiée par le fait que la médecine libérale est une médecine de liberté. La journaliste observe que cette « vision très libérale de la pratique médicale n’en est pas moins contraire à tous les principes qui fondent la médecine. » Les nombreux préjugés de la part des médecins à l’encontre de ces patients renforcent toujours plus cette exclusion des patients des soins dans l’exercice libéral : « accusés de comportements incivils, ils ne respectent pas les horaires des cabinets médicaux, ils seraient trop revendicatifs et seraient suspects de fraude et d’abus ». Un pédiatre de secteur 2 confie aux rédacteurs de l’enquête pour le fonds CMU : « la plupart sont des truands dans ceux que je vois. Il y en a qui vivent mieux que moi, sans doute parce qu’ils ne déclarent rien aux impôts. Ça nous énerve ! » Ou mieux encore, un autre avoue « cette clientèle ferait tache dans la clientèle traditionnelle d’un médecin de quartier bourgeois ». Or notons que les sanctions sont rares, d’autant plus rares que ces patients n’ont pas les moyens de porter plainte. Dans cet article du Monde, le médecin urgentiste Christophe Prudhomme considère qu’il revient à l’hôpital de prendre en charge ces patients, il déclare : « Nous avons un système hospitalier, qui fonctionne bien, pourquoi ne prendrait-il pas en charge les plus pauvres ? »
À cette même période en effet, au début des années 2000, l’hôpital était encore apprécié par plus de 80 % des Français et rendait somme toute le service attendu par le public. « Écartelé entre des exigences contradictoires [7] », il tenait le coup et il lui revenait de soigner le mieux possible tout le monde, à tout moment et au meilleur coût. Il se devait de jouer un rôle central en matière de soins préventifs, curatifs et palliatifs, accueillir les personnes âgées et les plus démunis, mettre en œuvre une médecine de très haute technicité, spécialisée et coûteuse, tout en réduisant les coûts de manière drastique. Comment avec un tel défi à tenir au long cours, les politiques de santé ont-elles pu introduire les critères de rentabilité et d’efficacité au sein d’un hôpital de plus en plus exsangue ? Avec l’introduction de la LOLF (Loi Organique relative à la Loi de Finances) au 1er janvier 2006 et ses règles budgétaires contraignantes, l’hôpital se trouve sommé de faire toujours plus avec des moyens revus annuellement à la baisse. Comme partout ailleurs, à l’hôpital public, sont promues les valeurs de performance, d’excellence, d’efficacité, qu’il convient de suivre à la trace, il faut les contrôler, les mesurer, les évaluer, quels que soient les effets délétères de ce type de priorités pour lesquelles seules les fins comptent.

Désertification de l’hôpital public
L’idéologie des organisations du travail héritée de Taylor a des conséquences néfastes dont nous avons pris toute la mesure avec la crise de la pandémie de Covid. La gestion du temps de travail initiée au Canada en 1970 avec le PRN, Projet de Recherche en Nursing est fondée sur la mesure du temps requis pour réaliser les soins planifiés. Sous prétexte d’efficacité, elle s’amplifie dans toutes ces années 2000 avec l’aide inestimable du numérique, qui soit dit au passage s’avère chronophage en lui-même pour les soignants, du coup moins disponibles pour le prendre soin, mission essentielle de leur métier. L’efficacité est conçue comme la capacité à parvenir aux objectifs fixés à une personne, un groupe ou un système. Être efficace, c’est réaliser les objectifs prédéterminés, ceux de la productivité ou du rendement. La science de l’efficacité date du début du XXe siècle, elle concerne aussi le corps social puisque la productivité de la machine humaine comme du corps social doit être accrue sous la houlette du manager qui : « a pour fonction d’organiser efficacement le travail pour obtenir un rendement social [8] ». Avec la LOLF, le budget est construit par missions, programmes, et objectifs dotés d’indicateurs de résultats. La pénurie de soignants a été organisée, elle n’est pas le fruit du hasard. Et dans une telle logique, personne n’est irremplaçable, la substituabilité est la norme. Substituabilité par des logiciels, le numérique est un rêve de nos temps modernes même si les inégalités qu’il engendre, la fameuse fracture numérique, constituent une manière supplémentaire d’exclure certaines populations. Les secrétaires médicales dont à peu près personne ne se soucie sont de plus en plus réduites à une fonction de téléphoniste quand doctolib et autres services de gestion en ligne des consultations assurent cette fonction de manière totalement impersonnelle, déshumanisante. De même, une infirmière doit aller là où il en manque. L’absurdité d’une telle organisation du travail a été mise en évidence avec la pandémie de Covid, le déplacement des infirmières au pied levé, d’un service quelconque pour aller travailler en réanimation, s’est avéré impossible. Le manque de lits et de soignants a eu les conséquences catastrophiques bien connues. Les confinements successifs et autres mesures radicales ont été nécessaires pour pallier un hôpital en pénurie de soignants et que l’on ne voulait pas voir ou pas montrer jusque-là.
Si le recours aux médecins étrangers à l’hôpital comme dans les fameux « déserts médicaux » est connu de tous, on oublie bien souvent que depuis la réforme de l’internat de 2004 remplacé par un examen classant national, tous les étudiants de fin d’études de médecine sont devenus en 2005 internes, du premier au dernier ! Si on a mis 50 ans pour rendre visibles les dégâts du numerus clausus, dont l’idée simpliste était de réduire l’offre de santé pour réduire la consommation médicale, et toutes les autres mesures d’économie et de rentabilité qui vont avec, il est à craindre qu’il faille autant d’années pour retrouver le meilleur système de santé du monde.
Les internes sont une « main-d’œuvre corvéable et bon marché pour faire tourner les hôpitaux », ils représentent près de la moitié du personnel médical des hôpitaux publics et en devenant tous internes à l’issue de leur sixième année c’est une vraie aubaine financière pour l’hôpital, enfin pour ses gestionnaires. Sauf que ces nouveaux internes sont inégalement préparés à l’exercice médical. Bien sûr certains d’entre eux sont à la hauteur des exigences du métier qu’ils ont choisi et cela pour diverses raisons qu’il conviendrait de repérer correctement pour une meilleure sélection des futurs médecins et trouver une autre manière que celle du bachotage et des QCM. Une autre partie est assez peu consciente de ses responsabilités ou préfère « fermer les yeux », leur exercice se protocolise le plus possible en suivant des guides, en se conformant aux techniques, de surcroît innovantes, et produit des actes à la chaîne pour la satisfaction de l’hôpital-entreprise. À l’inverse une autre catégorie de ces internes est angoissée par un exercice médical au-dessus de ses moyens psychiques et de ses expériences professionnelles encore modestes avec des risques non négligeables de burn-out et de suicide. Il ne faut pas ensuite s’étonner que chaque année, depuis 2009, un quart des médecins diplômés d’une faculté française ne s’inscrit pas au tableau de l’Ordre des médecins et choisit de ne pas avoir d’activité de soins.
Faire de l’hôpital une entreprise, c’est traiter durement les patients mais aussi les soignants et tout le personnel d’ailleurs puisque les administratifs sont censés mettre en musique cet hôpital-entreprise soucieux de rentabilité et d’efficacité, et pas toujours de gaîté de cœur, ne serait-ce qu’en tant qu’ils sont eux-mêmes citoyens-usagers des services publics.

Que devient la part relationnelle des soins ?
La catastrophe annoncée par les grèves dans le monde de l’hôpital, aux urgences notamment, ignorée jusqu’en 2020, s’est réalisée. Autrement dit le nombre de démissions des soignants, de postes vacants, est aujourd’hui devenu explosif. Les soignants ne veulent plus travailler comme la hiérarchie et l’administration l’exigent. Ils ressentent durement la perte progressive de la part relationnelle dans les soins, c’est-à-dire tout simplement le temps qui leur manque pour bien exercer un métier qu’ils ont choisi par vocation. Dans les années 1950, Balint s’était attaché à la formation psychologique du médecin généraliste pour une meilleure fonction psychothérapeutique du médecin. Le médecin se prescrit lui-même, c’est sa fonction « placebo », et sur la base d’une formation à la relation humaine par un travail groupal, elle s’exercerait de manière plus professionnelle, moins empirique. Mais les progrès technoscientifiques ont relégué au second plan la prise en charge psychologique de la souffrance des patients par les soignants. Vingt ans après les débuts de son travail pionnier, Balint [9] faisait en 1970 le constat que par manque de temps en consultation cette fonction psychothérapeutique ne s’exercerait qu’en Utopie. Il anticipait à sa manière l’évolution déshumanisante du soin avec l’évidence aujourd’hui que les soignants sont tout autant affectés que les patients et usagers de l’hôpital par ces organisations délétères du travail et par le peu d’intérêt porté par les politiques de santé au temps relationnel. Et si c’est désormais aux psys, psychanalystes, psychologues cliniciens, d’assurer de plus en plus une telle « prise en charge psychologique » des patients et de leurs familles dans les services de médecine et de chirurgie, ces soignants sont maintenus dans une précarité économique telle que l’hôpital ne les fait plus rêver. Bien au contraire, ils se sentent toujours aussi peu reconnus et les nouvelles organisations du travail comme les derniers arrêtés les maltraitent chaque jour un peu plus sans aucune prise en considération des particularités et du sens de leur métier [10]. Quant à la psychiatrie, elle se cantonne de plus en plus dans les hôpitaux publics à un traitement médicamenteux des maladies mentales avec des durées de séjour hospitalier de plus en plus courtes laissant en déshérence de très nombreux patients avec des pathologies chroniques alors qu’ils nécessitent un accompagnement psy sur un temps long. Ce à quoi l’hôpital public ne peut plus faire face au grand dam des soignants faute de moyens et du fait de choix politiques orientés toujours plus vers l’efficacité et la rentabilité, préconiser l’ambulatoire à tous les étages avec des patients en transit dans un « hôpital aéroport ». Donc tout aurait pu continuer à aller de mieux en mieux dans le meilleur des mondes possibles, monde taylorisé tel que le montrait Chaplin dans les Temps modernes. Mais voilà qu’en 2021, après le « moment héroïque » de 2020 avec des soignants dévoués dans leur combat contre le Covid, la catastrophe que beaucoup annonçaient est là. La catastrophe se nomme aujourd’hui « désert médical », « désertication de l’hôpital [11] », « maltraitance » reconnue par les soignants eux-mêmes à l’égard de leurs patients, « burn-out », « suicides » des soignants, et plus que jamais « crise des vocations » et « démissions » en masse des soignants. Dans les hôpitaux il y aurait jusqu’à 20 % de lits d’hospitalisation en moins faute de soignants. Donc à tous les maux auxquels il a fallu faire face avec les « progrès » de la médecine, ses innovations coûteuses, il nous faut aujourd’hui affronter l’hémorragie des soignants. Peut-être que l’idée derrière cet état de fait est toujours la même, depuis le fameux numerus clausus établi en 1971, moins d’offres, donc moins de demande de soins et plus de rentabilité économique. Veut-on nous faire croire que la santé serait un bien de consommation comme un autre ? Veut-on feindre d’oublier que « les maladies de l’homme ne sont pas seulement des limitations de son pouvoir physique, ce sont des drames de son histoire. [12] » Nous ne pouvons que nous associer à cette interppellation de Canguilhem encore en 1978 : « Et quel est donc le type de société, pourvu d’une organisation sanitaire exploitant l’information la plus sophistiquée sur la distribution et les corrélations des facteurs de maladies, qui dispensera un jour le médecin de la tâche, peut-être désespérée, d’avoir à soutenir des individus en situation de détresse dans leur lutte anxieuse pour une guérison aléatoire ? [13] »
Les alertes, les mises en garde et le sens de nos actions ont toujours été clairs. Pourtant les choix politiques, économiques, ont ignoré et sont même allés à l’encontre du sens des métiers de l’humain [14]. Et n’est-ce pas une évidence désormais que tous ces métiers sont attaqués, cassés, par ces politiques néfastes, court-termistes ? Ces jours-ci, les sages-femmes, les enseignants, les journalistes et les magistrats, pour ne prendre que ceux-là en exemple, ont crié et fait connaître leur ras-le-bol. Dans un article de Margherita Nasi du Monde du 23 novembre 2021 intitulé « Manque de considération, maltraitance et burn-out : la grande fatigue des sages-femmes », les étudiants des écoles de sages-femmes, épuisés par leurs études et leurs conditions de travail sont de plus en plus nombreux à douter de leur choix professionnel dès leurs premières années d’exercice. Une étudiante raconte « parfois, on ne peut même pas les (les parturientes) suivre : on arrive juste au moment de l’expulsion, puis on quitte la patiente qu’on ne voit plus jamais. On frôle la maltraitance » quand une autre déclare « Sage-femme, tout le monde trouve ça formidable, mais personne ne souhaite que sa fille s’inscrive en maïeutique. »
Le lendemain, le 24 novembre, sur France Culture, Quentin Lafay se demande « Pourquoi les jeunes journalistes renoncent de plus en plus à leur métier ? » Alors que la durée moyenne du métier de journaliste est aujourd’hui de 15 ans et que le recul du nombre de détenteurs de carte de presse est de 9,9 % au cours des 11 dernières années, il fait ce constat amer pour ces jeunes journalistes : « Qu’attendre d’un secteur, d’un système, qui brise les espoirs et les vocations, à la manière d’un enseignant qui refuserait d’aimer ses élèves ? » Selon Actusoins du 17 juin 2019, avant même la pandémie la durée moyenne d’une carrière d’infirmière serait aussi de quinze ans.
Et ce 23 novembre, la tribune d’un collectif de magistrats et de greffiers lançant un appel [15] pour dire qu’ils ne veulent « plus d’une justice qui n’écoute pas et qui chronomètre tout ». Ils dénoncent « les injonctions d’aller toujours plus vite et de faire du chiffre » et déplorent le suicide de Charlotte le 23 août 2021 qui à sa sortie de l’école de la magistrature, s’était retrouvé unique juge au sein d’un tribunal d’instance et avait « alerté ses collègues sur la souffrance que lui causait son travail »

Conclusion
Les faits sont têtus et à trop vouloir les ignorer, la perte de crédibilité de la parole politique a les conséquences que l’on connaît parfaitement désormais, démissions dans les métiers de l’humain, abstention dans les urnes. Les politiques ont leur part de responsabilité, elle est grande. Nous n’avons cessé d’alerter [16] depuis des années. L’avenir demeure d’autant plus incertain que les actions ne cessent d’être remises au lendemain. Il est urgent d’intervenir et de prendre les décisions qui s’imposent à tous sans tergiverser. Aujourd’hui l’écologie et le climat sont des causes qui mobilisent aisément les jeunes sensibles à tout ce qui concerne la nature et sa défense. Les revendications identitaires et nationalistes sont aussi facilement acceptées, la haine de l’autre est plus facile à mobiliser que l’amour du prochain, de l’étranger. Il faut bien sûr défendre la cause écologique et combattre les idéologies fascistes, mais il faut tout autant défendre les métiers, leur sens et leurs objectifs, et c’est bien plus difficile à faire comprendre aux jeunes générations faute d’une expérience de plusieurs années dans le monde du travail. C’est de notre responsabilité de transmettre aux jeunes générations le goût et le plaisir du métier pour pouvoir dire non à la casse du service public par des politiques néfastes. La solidarité et l’égalité doivent conduire les politiques des services publics.


vendredi 7 janvier 2022, par Marie-José Del Volgo


[1Marie-José Del Volgo a aussi participé à l’émission de radio Le travail contre le soin, prendre soin du travail, septembre 2021, les voies de la médecine utopique.

[2Sandra Lucbert, Le ministère des contes publics, Lonrai : Verdier, 2021, p. 71.

[3Jean-Claude Milner, La Politique des choses, Paris : Navarin, 2005, p. 50-51.

[4Jean de Kervasdoué, L’Hôpital, Paris : puf, 2004, p. 37.

[5cf. la Tribune du Monde du 30 novembre 2021 « Les défenseurs de la « grande Sécu » n’ont pas dit leur dernier mot » à l’initiative de Frédéric Pierru et signée par un collectif de 43 professionnels de santé et 26 personnalités issues des mondes de l’université, de la recherche, de l’éducation populaire et du cinéma.

[6Marie-José Del Volgo, Le soin menacé. Chronique d’une catastrophe humaine annoncée, Vulaines-sur-Seine : Le Croquant, 2021.

[7Karine Piganeau, « L’hôpital, « écartelé entre des exigences contradictoires » », Le Quotidien du médecin, N° 7785, 2005.

[8Thibault Le Texier, Le maniement des hommes, Paris : La découverte, 2016, p. 118.

[9Michael Balint, « La recherche en psychothérapie » (1970). In : Six minutes par patients, Paris : Payot, 1973, p. 27-48.

[10cf. l’article de Roland Gori dans le prochain numéro de Respublica.

[11cf. « Que reste-t-il du meilleur système de santé du monde ? » JIM du 6 novembre 2021 ; « Santé : « Exsangue, la radiopédiatrie menace aujourd’hui de disparaître » » Tribune de 150 spécialistes, Le Monde du 28 novembre 2021.

[12Georges Canguilhem, Écrits sur la médecine. Paris : Seuil, 2002, p. 89.

[13Georges Canguilhem, Ibid., p. 88.

[14À l’initiative de Roland Gori et Stefan Chedri, a été lancé un appel le 22 décembre 2008 intitulé Appel des appels. L’idée était de faire connaître le plus largement possible la mise à mal des métiers dédiés au bien public, ceux de la culture, de l’information, de la recherche, de l’éducation, du soin, du travail social et de la justice. Appel des appels Remettre l’humain au cœur de la société http://www.appeldesappels.org/

[15L’appel de 3 000 magistrats et d’une centaine de greffiers : « Nous ne voulons plus d’une justice qui n’écoute pas et qui chronomètre tout » Tribune du Monde du 23 novembre 2021.

[16Alors que les réformes du quinquennat de Nicolas Sarkozy (2007-2012) entraînaient une dégradation de l’exercice des métiers pratiqués principalement dans les services publics, l’initiative en 2008 de l’Appel des appels s’est manifestée comme un lanceur d’alerte. Les professionnels de ces métiers jouent le rôle de « professions canaris » (Roland Gori) à l’instar de ces canaris qui amenés au fond de la mine alertent les mineurs des coups de grisou à venir.


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