Procès des dérives du sytème de soins et contre-propositions pour une médecine préventive et solidaire. Didier Ménard, pour quelques jours encore président en exercice du S.M.G accorde à Pratiques une interview exclusive en forme de bilan.

Pratiques : Après 3 années de mandat à la présidence du SMG, celui-ci va désigner votre successeur à l’occasion de son Congrès des 5/6 décembre 2008. Quel bilan, en quelques mots, faites vous de ces trois années ?

D.M. Elles ont coïncidé avec le développement d’une politique de soins caractérisée par une aggravation des inégalités de santé et la poursuite de la privatisation du système de soins, au détriment de la défense du service public. Nous avions, au SMG, dès la publication du rapport de Mr Chadelat en 2003, qui traçait cette route, dénoncé la dangerosité de cette évolution. Les faits nous ont donné raison, mais cela ne suffit pas d’avoir raison pour changer le cours de l’histoire.
Nous avons donc essayé de convaincre, et le mouvement social et le monde des soignants attachés au valeurs d’égalité, qu’il fallait agir contre ce choix de société . Nous avons été, avec l’USP et le syndicat Sud santé sociaux, à l’initiative de la création du Collectif national contre les franchises médicales et travaillé à la convergence des forces progressistes du mouvement des soignants pour s’opposer à cette évolution du système de soins, incarnée aujourd’hui par la loi HPST .
Mais nous constatons que beaucoup d’acteurs de ce système sont prisonniers d’une vision corporatiste de leur engagement et, comme le gouvernement distille ici et là, dans la loi, des articles destinés à « appâter le chaland », peu nombreux sont ceux qui en possèdent une vision globale. Cette loi nuira pourtant à tous, puisque elle vise à transférer au secteur marchand la partie des soins vendable, donc rentable. Il est probable qu’à terme, ceux qui la soutiennent deviendront des prestataires de service des compagnies privées, bien loin de ce qu’ils prétendent vouloir aujourd’hui, mais ils auront scié la branche sur laquelle ils sont assis.

Pratiques Remettons à présent,les choses en perspective globale. Face au déficit de l’Assurance Maladie de l’ordre de 5 milliards d’€, le SMG semble faire bon marché des impératifs de gestion : toujours plus de dépenses, est-ce bien raisonnable ?

D.M. Absolument pas, c’est faux ! Nous nous intéressons à la gestion. Mais notre analyse critique de cette gestion nous permet d’affirmer que le déficit de l’Assurance maladie est d’une part artificiellement construit - ceci pour servir un discours politique voulant faire croire que la faute en incombe aux médecins et aux malades, en application du bon vieux principe selon lequel il est plus facile d’accuser autrui que d’avouer ses propres carences ; et surtout, d’autre part, qu’il est destiné à justifier le transfert de la protection solidaire maladie à ceux qui sont réputés être bons gestionnaires, donc les tenants du secteur marchand.
Il est intéressant, à cet égard, de constater que pour le gouvernement, le déficit de l’assurance maladie est terrifiant, alors que le déficit de l’Etat, bien plus important, est, lui, normal. Nous sommes de ceux qui, depuis 30 ans, affirmons que l’on peut diminuer les dépenses d’Assurance maladie en s’attaquant à la cause de celles-ci : c’est à dire agir sur l’environnement pathogène, la mal bouffe, par exemple - responsable de l’augmentation du diabète - ou la souffrance au travail...
Par conséquent, lutter contre le déficit de l’Assurance maladie implique de s’investir dans la lutte contre les causes environnementales et sociales des maladies et pas seulement dans le développement de la bio technologie, qui atteint d’ailleurs de plus en plus ses limites. Il faut, pour cela, substituer au système de distribution des soins actuel un système de santé dans lequel les médecins, notamment les généralistes, auront à transformer leurs pratiques professionnelles pour exercer dans le soin, la prévention, l’éducation, la formation et la recherche.
Je ne suis d’ailleurs pas convaincu que les dépenses soient amenées à toujours augmenter : il vient d’être montré que le vieillissement de la population n’est pas tellement coûteux, si l’on sait s’y prendre autrement pour organiser les soins, notamment les soins à domicile. Ceux qui tiennent ce discours l’utilisent pour promouvoir une politique de santé qui, inéluctablement, serait appelée à être inégalitaire : il faudra donc prévoir un filet de protection pour les plus pauvres - le bouclier sanitaire -, et faire payer en conséquence davantage les classes moyennes.
Ce discours sur l’augmentation des dépenses n’est pas neutre quand il élude la question de la lutte contre la cause des maladies. N’oublions pas que si le cancer coûte 15 milliards à l’Assurance maladie il rapporte 15 milliards aux industriels de la santé. Et que la soi-disant chasse au gaspi des arrêts maladie rate sa véritable cible car, dites-moi, qui donc, par la souffrance causée au travail, déclenche les maladies professionnelles que nous sommes bien obligés, après coup, de réparer aux frais de la Sécu ?!!!

Pratiques Que les dépenses doivent inéluctablement augmenter, en l’absence de mesures telles que celles que vous préconisez, on peut le comprendre. Mais pourquoi ne pas envisager des franchises proportionnelles aux revenus ?

D.M. Non , il n’y a pas besoin de ponctionner davantage les citoyens. Arrêtons d’accorder des exonérations de charges aux employeurs qui n’ont pas prouvé que cela diminuait le chômage ; augmentons les recettes de l’Assurance maladie par la taxation des profits de la spéculation, comme le préconise la Cour des Comptes : 2 milliards d’exonération de charges sociales pour les seules stock options des dirigeants d’entreprise, soit 40 % du déficit de l’ensemble de l’Assurance maladie, excusez du peu !
Le citoyen paye déjà trois fois pour se soigner : par la part de son salaire qu’il donne à la protection sociale solidaire, par toutes les taxes sur la maladie et les dépassements d’honoraires et enfin, par les cotisations aux assurances complémentaires, c’est bien suffisant. Quant à la proportionnalité aux revenus, personne n’est capable de la mettre en oeuvre

Pratiques Les inégalités dans l’accès aux soins vont croissant Une enquêtes récente du SMG le souligne. Quelle est la position du SMG concernant les dépassements d’honoraires ? Que dites-vous de l’argumentation de vos confrères spécialistes selon laquelle ces dépassements sont inévitables face à la détérioration de leurs conditions d’exercice (problème des assurances de plus en plus coûteuses, notamment) ?

D.M. Ne soyons pas démagogues . Il faut, dans ce pays, un véritable débat démocratique sur le niveau de revenus des médecins. Nous ne sommes pas pour le misérabilisme et celui qui travaille doit jouir d’un revenu décent. Mais l’analyse des écarts de revenus chez les médecins montre que ceux qui revendiquent les dépassements d’honoraires les plus importants ne sont pas situés au plus bas sur l’échelle des revenus, même une fois retirés leurs frais professionnels .
Ce qui doit nous guider, c’est la défense de l’accès aux soins. Les dépassements d’honoraires font des ravages dans les populations à bas revenus. Il faut que les confrères qui pratiquent ces dépassements comprennent qu’ils participent à la construction d’une société inégalitaire, ce qui, à mon sens, n’est pas la finalité de l’acte de soigner.

Pratiques A plusieurs reprises, le SMG a pris position pour une évolution de la rémunération des médecins vers le salariat. Est-ce une position réaliste ? Croyez vous vos confrères prêts à envisager une telle révolution ? Et sur quels financements fonder cette perspective ?

D.M. Il est certain que lorsque nous disions cela, dans les années 70, cela provoquait l’ire de la majorité des médecins libéraux. Les temps changent : ce n’est pas un hasard si, aujourd’hui, les jeunes générations sont plus attirées par de nouvelles conditions d’exercice, avec le salariat comme perspective.
Mais, là aussi, ne soyons pas naïfs : le salariat ne peut pas vouloir dire soumission aux désirs, voire aux fantasmes du financeur. Le salariat doit reposer sur un contrat gagnant/gagnant, ce qui est tout à fait possible : la puissance publique doit quitter ses représentations fausses de l’exercice médical et les médecins apprendre à substituer, dans leur négociation avec elle, le contenu de l’exercice professionnel aux intérêts corporatistes : inscrire, dans ce nouveau contrat, des objectifs de santé publique, telle la prévention, est une illustration de ce que j’appelais un contrat gagnant/gagnant. Quant au financement, la part des honoraires des soignants en ville est faible dans le budget de l’Assurance maladie

Pratiques Cela nous amène à parler des Maisons de Santé et des réseaux de soins. Le SMG a milité avec constance pour de telles structures. Quelle est votre position par rapport à des réalisations comme la Case Santé de Toulouse et, plus généralement, des perspectives que semble ouvrir en ce domaine le projet de loi HPST ?

D.M. Nous sommes solidaires de la Case Santé de Toulouse, notamment dans sa lutte pour se faire reconnaître par la puissance publique, comme je viens de le dire. Elle est exemplaire parce que justement elle tente de « faire » de la santé et pas seulement de la médecine. Son approche populationnelle de son quartier est très moderne. Elle mérite d’être défendue face à la difficulté des institutions à comprendre et à soutenir les innovations.
Cela reflète bien que nous sommes rentrés, avec les maisons de santé et les réseaux de santé, dans une confrontation culturelle sur ce que doit être la santé dans notre pays. Quant à la loi HPST, méfiance ! Nous, qui avons participé activement à la construction des réseaux de santé, avons appris qu’une loi ne fait pas le printemps. Pire, une loi de progrès peut devenir une loi de régression quand les décrets d’application sont mis en oeuvre par des institutions qui n’entendent rien à l’innovation. Ce qui, en plus, est inquiétant dans cette loi, c’est l’absence d’espaces de négociation entre les différents acteurs.
Ce qui veut dire que le risque est grand de voir ces milliards utilisés pour résoudre la crise de la désertification de l’offre de santé - ce qui n’est pas leur finalité -, et de passer à la trappe la question des pratiques professionnelles à y développer- c’est-à-dire la vraie modernité -, réduisant en définitive les maison de santé à des opérations immobilières.

Pratiques Généralisons davantage : vu de l’extérieur, le SMG semble se cantonner dans une attitude commode protestataire. D’où la question classique : que propose concrètement le SMG et qui, surtout, soit réalisable ? Quelle est la médecine générale de demain que vous appelez de vos voeux, ses structures, son financement ?

D.M. Si certains pensent que nous sommes enfermés dans un posture uniquement protestataire ils se trompent. Essayer de porter sur le champ du politique la question de la santé est, au contraire, une attitude responsable pour des soignants. Il est curieux de constater que la majorité des soignants ont déserté ce débat et ils s’étonnent que les réformes ne leur soient pas favorables. Nous essayons, avec nos petits moyens, de le faire et bien sûr, cela dérange. La presse professionnelle nous boycotte, car les questions que nous posons dérangent comme aujourd’hui sur l’accès aux soins ou comme pour notre analyse des Contrats d’amélioration des pratiques individuelles.
Nous sommes une force de proposition et je vous renvoie, pour plus d’explications, à notre projet publié lors de la dernière campagne électorale . Nous pourrions le résumer aux fondamentaux suivants : nous sommes pour une protection sociale solidaire et nous voulons conserver l’héritage des fondateurs de la Sécurité sociale qui reste l’un des meilleurs systèmes solidaires au monde et nous la défendrons contre tous ceux qui veulent la brader au nom du principe libéral de la saine concurrence et de la privatisation des marchés commerciaux : la santé n’est pas une marchandise !
Nous voulons un accès aux soins qui permette aux personnes fragiles de notre société de recourir aux soins les plus performants : qui peut le plus pour les pauvres construit un système meilleur pour tout le monde. Nous voulons faire évoluer les pratiques professionnelles pour les sortir du soins exclusif, pour que les soignants s’occupent de la prévention, de l’éducation, afin d’agir sur la cause des maladies : mais cela ne peut plus se faire par l’exercice solitaire de la médecine auquel, d’ailleurs, nous n’avons jamais cru.
Nous sommes donc pour un exercice collectif des métiers de santé Tout ce qui redonne du collectif autorise l’espoir de créer un système de santé plus juste, mais aussi plus efficace. Nous militons pour les réseaux de santé et pour les maisons de santé de proximité.
_Quant au financement, nous pensons que passer du soin à la santé est le meilleur investissement qu’une société puisse faire quant à son avenir.
Enfin, nous avons toujours défendu l’opinion que le malade est un citoyen qui possède une expérience de sa maladie, que nous devons apprendre à faire avec cette expertise, qui a sa valeur propre, et que nous devons associer à notre compétence professionnelle.

Pratiques Et pour en terminer : en 1984 la représentativité en tant que Syndicat vous a été refusée, qui plus est, par une Gouvernement de gauche ! Comment avez-vous survécu, comment espérez-vous, dans ces conditions qui perdurent aujourd’hui encore, faire passer dans la pratiques les idées dont nous nous sommes entretenu ?

D.M. Nous avons survécu et, mieux encore, bien vécu ! Car si vous observez attentivement ce qui fait l’actualité du changement aujourd’hui, ce sont les questions que nous avons mises à l’ordre du jour depuis plus de trente ans : les Unités Sanitaires de Base des années 70 sont les maisons de santé d’aujourd’hui, la sortie du paiement à l’acte est devenue réalité, l’organisation collective des soins n’est plus tabou, la lutte contre la cause des maladies fait l’actualité et la place des malades dans l’organisation des soins est un des constituants de notre engagement . Nos utopies d’hier sont les réalités d’aujourd’hui .
Notre handicap est d’être des défricheurs, animés d’une vision politique de gauche, dans un monde où le modèle dominant est celui du libéralisme économique et politique, modèle inégalitaire au possible. Et aussi, d’avoir été peu soutenus par la Gauche de ce pays pour qui la santé n’est pas un sujet premier.
Mais ce handicap, paradoxalement, nous conforte dans notre conviction de continuer car chaque jour qui passe, nous confrontant à l’injustice que vivent les malades, renforce de ce fait même notre détermination à agir pour plus de justice. Nous constatons qu’il y aujourd’hui, parmi les jeunes générations de soignants, des médecins qui pensent la même chose et nous rejoignent.
Je suis donc confiant dans l’avenir et souhaite bonne route à mon successeur.

lundi 1er décembre 2008

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