Nous voilà, nous les médecins généralistes, embarqués sur le grand manège de la performance. La dernière convention médicale qui définit la nature des relations entre la médecine libérale et l’Assurance Maladie, et qui s’impose aux médecins généralistes, introduit un nouveau mode de rémunération : le paiement à la performance. Il a pour vocation, au côté du traditionnel paiement à l’acte, de compléter les revenus des médecins généralistes. Le déclin du paiement à l’acte est devenu une évidence tant celui ci n’est plus adapté à l’exercice de la médecine générale d’aujourd’hui, exercice qui se caractérise par une augmentation de la complexité de l’acte de soigner. Complexité que l’on peut définir comme la somme des paramètres ; médicaux (maladies chroniques), sociaux, psychologiques, culturels qui s’expriment lors de la consultation. Mais fallait il associer à un mode de rémunération devenu obsolète un mode de rémunération dont la perversité bouleverse la relation médecin malade ?
L’exercice de la médecine n’est pas une compétition où les acteurs du soin n’auraient de cesse d’améliorer leurs performances afin d’obtenir des médailles et des gratifications. Si nous devons améliorer nos résultats, c’est pour offrir le soin le plus adapté aux personnes qui vivent les situations les plus complexes. Performance ne signifie pas qualité des soins. La qualité des soins ne se mesure pas seulement à la connaissance des recommandations de bonnes pratiques professionnelles mais à la capacité de les mettre en œuvre, quelles que soient les conditions de vie de la personne malade.
Le nouveau contrat conventionnel affiche explicitement que l’augmentation des revenus ne se fera plus sur le prix de l’acte médical mais sur un bonus issu de la performance. Cette performance sera la résultante de la réalisation de plusieurs objectifs de soins et de santé publique. Des points seront accordés à chaque médecin ; si celui ci remplit un cahier des charges dans l’organisation de son cabinet, s’il atteint des objectifs médicaux, telle l’augmentation du nombre de fonds d’oeil chez les patients diabétiques, s’il arrive à convaincre davantage de patientes à se faire dépister du cancer du sein, s’il prescrit plus de médicaments génériques… plus de points, plus d’argent.
Une analyse sommaire, associée au bon sens, peut faire croire que cela est une bonne chose, voire même une évidence, et que s’y opposer signifie refuser le progrès. Que nenni ! Sans rentrer dans le débat scientifique sur la validité de chacun des objectifs choisis par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), ce qui pose un grave problème c’est que c’est… la CNAM qui impose ses objectifs, et que ces objectifs s’imposent à tous, quels que soient les lieux et conditions d’exercice, et cela, au moment où les études sur les besoins de santé montrent qu’il faut adapter les objectifs de santé au diagnostic de santé de la population d’un territoire, ce territoire pouvant être celui d’un bassin de population, un canton, un quartier. Qui plus est, le contrôle sur la réalisation des objectifs se fait à partir des données que seule la CNAM est en mesure de fournir. Mais le plus cruel dans cette affaire, c’est que ce paiement à la performance modifie la relation médecin / malade. Pour gagner plus d’argent, le médecin devra éliminer de sa patientèle les personnes qui tirent ses chiffres à la baisse, c’est-à-dire les personnes qui ne sont pas dans la compliance, qui ont des problèmes d’accès aux soins, qui ont des troubles du comportement, qui ont des difficultés d’intégration, toutes celles et tous ceux que l’on dit irresponsables parce que dans le refus ou l’impossibilité de satisfaire la norme médicale, donc les malades nécessitant le plus d’empathie, le plus de temps d’écoute, le plus d’aide, bref, tout ce qui n’est pas comptabilisé dans la performance et qui pourtant fonde les valeurs de la médecine.
Ce paiement à la performance a été validé par les syndicats représentatifs des médecins libéraux, ce qui pourrait faire croire qu’il y a un véritable soutien de la profession à cet accord. Chaque syndicat est responsable de sa signature et pourtant, le message délivré par ces mêmes syndicats est de dire : « En signant, on a évité le pire, c’est une signature de combat, c’est pour pouvoir mieux combattre cet accord... » Chacun choisit sa stratégie, mais face à la dangerosité du paiement à la performance, il eût été préférable de savoir dire non.
L’adhésion au paiement à la performance sera individuelle, ce qui lie d’avantage le médecin à la CNAM et fait fi de la place de l’action collective. On retrouve là, la marque du management libéral qui a mis en place dans l’entreprise le potentiel destructeur de l’évaluation individualisée des performances. Nous connaissons bien ces mécanismes, puisqu’ils conduisent à un état dépressif un grand nombre de salariés que nous recevons dans nos consultations. La carotte est connue. Au début, la réalisation des objectifs est assez aisée, la bonification sera au rendez vous, mais rien n’empêche demain la CNAM, en raison des déficits, de modifier unilatéralement la nature des objectifs et de faire coïncider ceux ci avec la maîtrise comptable des soins.
Les médecins généralistes embarqués sur le grand manège voudront, ou penseront qu’ils peuvent facilement attraper la queue du Mickey, mais il ne faut pas oublier que le Monsieur du manège dispose de toutes les facilités pour mettre la queue du Mickey hors de porté du plus grand nombre.
Le Docteur Didier Ménard est Vice Président du Syndicat de la Médecine Générale.
