La consultation de la 60e heure

Thierry Mazars est médecin généraliste à Villeneuve-la-Garenne.
Il est aussi médecin coordinateur du réseau sida-addictions-précarité ARèS92 et président du réseau de maintien à domicile des personnes âgées et vivant avec un handicap Agékanonix., et enseignant maître de stage à la faculté Xavier Bichat (faculté Denis Diderot Paris 7).
Il nous a fait parvenir ce texte, vécu dans son exercice de médecin de banlieue parisienne.
Ce texte était destiné au départ à ses collègues du réseau ARèS, puis il a été transmis aux maîtres de stage de la faculté comme exemple d’histoire vécue posant des problèmes (ou RSCA : récit en situation clinique authentique, exercice proposé aux étudiants en stage de médecine générale pour réfléchir à leur pratique, repérer la complexité des problèmes rencontrés et chercher la formation adaptée pour essayer d’y répondre).
Il illustre agréablement les affres du généraliste de banlieue pris dans l’empathie et l’honneur de la confiance de ses patients, et en même temps un peu dépassé par l’épuisement de la dernière heure de consultation et les problèmes complexes auxquels il est confronté…Réfléchir vite et rester de bonne humeur.

Il est vendredi soir, 19h, fin janvier, les jours rallongent déjà mais la nuit est tombée, j’entame ma 60e heure de consultation de la semaine avec le sourire. Le week-end est proche. Il me reste la famille trucmuche à voir qui a pris RDV depuis plus d’une semaine ; ça ne devait pas être très urgent... J’ai une demi-heure de retard seulement ce qui est presque un exploit. L’interne regarde sa montre et calcule déjà en fonction des horaires du RER, à quelle heure elle va pouvoir rejoindre son « copain ».

Mme Trucmuche, 44 ans, entre la première, suivie des ses deux filles 16 et 8 ans et d’un homme d’une quarantaine d’années que je connais pas. Mon expérience de 25 années de médecine générale jointe à mes capacités d’analyses encore performantes malgré la fatigue accumulée au cours de la semaine me font immédiatement déduire qu’il s’agit du « nouveau compagnon de Madame », il me semble qu’elle m’en avait parlé lors d’une consultation précédente.
La vie est belle.

1re consultation : la fille de 16 ans.

Drépanocytaire homozygote, elle a enchaîné les hospitalisations depuis sa petite enfance, porte une prothèse de hanche depuis 2 ans à la suite d’une ostéonécrose.

Elle vient pour son 3e vaccin Gardasil. Consultation rapide pas trop compliquée, elle va très bien depuis un an et je me dis qu’il était grand temps de faire son vaccin ; c’est une ravissante jeune fille très mignonne qui a beaucoup de succès auprès des garçons.

Je rêve un peu au prochain voyage en Louisiane avec mon épouse pour lequel je viens d’acheter des cartes routières.
La vie est belle.

2e consultation : la fille de 8 ans.

Elle, elle n’a jamais rien de grave, ça va aller vite ! Malgré une mère séropositive au VIH et une sœur drépanocytaire, elle a toujours échappé à tout. Son prof de danse s’inquiète de sa démarche et a demandé à sa maman de l’emmener consulter un médecin. Elle m’apporte ses radios. Un rapide examen de la station debout, de la marche autour de la table d’examen, me laisse perplexe quant à une éventuelle anomalie. Peut être, a-t-elle un léger genu valgus et encore, le radiologue qui a calculé ses angles n’a pas l’air d’en être persuadé… Il est tard, je tente de rassurer la maman sur l’absence d’anomalie mais comme elle a pas l’air d’être persuadée par mes arguments, je consent à lui faire une lettre pour l’orthopédiste qui se chargera éventuellement de lui prescrire des semelles orthopédiques…

Mon interne rêve déjà à son dîner avec son amoureux.
La vie est belle.

3e consultation : la mère de 44 ans,

Encore un quart d’heure et on pourra fermer les volets, faire la télétransmission et rentrer à la maison. L’interne est souriante, elle sait maintenant qu’elle va être à l’heure à son rencart.

Car si Mme Trucmuche est séropositive depuis 16 ans (elle a été contaminée en Afrique par une transfusion au décours de sa césarienne), elle va très bien, Sa charge virale est indétectable depuis des lustres, son immunité est excellente et sa récente lipectomie pour effacer les outrages de sa trithérapie (lipodistrophie) lui a redonné une silhouette de jeune femme très avenante au point de retrouver un nouveau compagnon, plutôt bien fait de sa personne et assez amoureux pour être prêt à partager sa vie avec une femme séropositive.

La vie est belle.

Alors allons-y : - « Et vous, Mme Trucmuche que puis-je faire pour vous ? »
Une crainte s’insinue imperceptiblement dans mon esprit lorsque j’entends la patiente demander à ses filles de sortir du cabinet et de l’attendre dehors :

« Pas dehors vraiment, il fait nuit ! Attendez dans la salle d’attente ! Vous pourriez prendre froid ! »

La Louisiane me parait soudain plus lointaine.
L’interne, encore inexpérimentée, est toujours aussi détendue et joue avec un porte-clé qu’elle tient dans sa main.

Les filles sorties, Mme Trucmuche se tourne vers nous :

« Voilà Docteur, comme vous l’avez deviné M. Machin qui m’accompagne est mon nouveau compagnon,…, »

Ouf, je respire, elle va me demander un certif prénuptial… mais non, ça n’existe plus !

La crainte revient, la perspective du dîner avec ma femme à une heure raisonnable ne tient plus qu’à un fil…

« Eh bien, nous avons décidé d’avoir un enfant ensemble ! »

Patatras, pour la Louisiane c’est fichu, la main de l’interne s’est soudain crispée sur son porte-clé, sa rencontre amoureuse s’éloigne, il va falloir recalculer les horaires du RER mais plus tard, là, il faut se concentrer.

« Euh, ben… c’est possible ! On peut vous y aider… »

La 60e heure de consultation va durer plus longtemps que prévu.

Récapitulons :

Mme T. a 44 ans, certes c’est assez fréquent maintenant pour une future maman mais c’est quand même une grossesse à risque.
Pour le bébé, risque accru de trisomie 21 (il va falloir lui parler des tests, de l’amniocentèse…)

Pour la maman, diabète, toxémie…

Mme T. vient d’être opérée d’une lipectomie et a déjà eu deux césariennes, ça doit pas être très bon pour sa paroi abdominale (il faut faire une lettre pour le gynécologue, elle en profitera pour faire son frottis annuel).

Mme T. est séropositive, et même sous traitement, un risque de contamination du futur bébé existe (entre 0 et 2%)
Mme T. reçoit une trithérapie qui me semble contre-indiquée en cas de grossesse, il va falloir modifier son traitement (il faut faire une lettre pour l’infectiologue)
Pour éviter la contamination du père, il vaut mieux éviter les rapports sans préservatifs et donc recourir à l’insémination, mais au fait comment on procède ?

Mme T. a des cycles réguliers (ouf, ça va être moins compliqué !), il va falloir déterminer la période de l’ovulation (je pars de 30, je retire 14+/-1 et j’arrive à une date ou M. M. n’est pas à la maison…) pour optimiser les chances de fécondation.

« Et vous Monsieur M., vous allez faire quelques examens : sérologies, groupe sanguin (manquerait plus qu’y ait une incompatibilité…), spermogramme… (Facultatif, ça pourtant ! Mais à l’heure qu’il est, j’ai un peu de mal à ordonner les priorités….) »

Monsieur M. M., silencieux jusque là me coupe : « Mais ça je l’ai déjà fait ! »
Moi : « Les sérologies ? »
Lui : « Non, le spermogramme. »
Moi : « Ah bon mais pourquoi ? »
Lui : « Parce que il y a 6 ans, avec ma première femme, on avait des problèmes pour avoir un enfant »

La vie est belle, il y a 6 ans il n’a pas pu avoir d’enfant avec sa femme et aujourd’hui il va devenir père grâce à une femme séropositive…

Moi : « Et alors c’était bon ? »

Lui : « Oui, y avait juste une petite azoospermie… »

Gloup ! J’accuse le coup, je ne l’avais pas prévu celle là.

Silence.

Mon interne figée sur sa chaise est en apnée depuis un bon moment, et sa main est tellement crispée sur son porte-clé que je sens venir la crampe…

Moi : « Bon, ben, on va refaire les examens et on verra les résultats. »
Il commence à être tard. Je vais quand même pas commencer à lui parler du CECOS et des donneurs de sperme à 20 h 30 un vendredi soir…
La speciafoldine et les explications sur la prévention des anomalies de développement du tube neural, ça attendra aussi la prochaine consultation…

Je remets les lettres et les ordonnances et les raccompagne vers la sortie. Mme T. m’annonce qu’elle a déménagé dans le département voisin mais que « comme je la suis, elle et ses enfants, depuis 15 ans, elle a dit à la sécu qu’elle voulait pas changer de médecin traitant ».

Elle est belle la vie,

Merci Mme T, pour la confiance que vous me faites, même si ce soir, il est 21 h et que, peut être, je ne vous en aurais pas voulu si vous aviez changé de médecin traitant.

Oui la vie est belle.

La médecine générale pleine de surprises,

Mais la médecine peut-elle toujours faire des miracles ?

Petit commentaire ajouté par la Rédaction de Pratiques :

Tu travailles trop, jeune homme, tu as tout bien fait mais n’oublie pas
de faire retourner le préservatif, dans ce cas-là c’est tout simple
(quand c’est la dame qui est séropo) et il y a de bons atouts dans
l’histoire : le monsieur sait qu’elle est séropo, et comme il n’est pas
très fécond, tu as le temps de réenvisager le traitement etc. avec
Emmanuel et Cie (les internistes infectiologues de l’hôpital de Colombes).
Ce n’est pas la première dame qui veut être enceinte après 40 ans (moyenne
d’âge pour la grossesse en France 30 ans... avec toutes les petites qui
s’y mettent à 15 ou 19 ans, il faut bien qu’il y en ait d’autres qui le
fassent plus tard) le plus dur sera peut-être de la soutenir si elle
n’arrive pas à "tomber enceinte" mais on verra. Un truc : quand le
spermogramme est nul (ça ne veut pas forcément dire qu’à un autre moment
il ne sera pas mieux), je demande un test de Huhner (examen de la glaire
qques heures : combien ? demande à ton biologiste préféré) après un rapport
(ici avec préservatif, retourné dans le vagin ensuite) pour voir si les
spz qui sont passés bougent encore, parfois on a des surprises (il y en
a alors qu’on croyait que non...) et c’est bcp moins stressant pour le
mec, suffit de faire l’amour le matin. Bon, c’est génial ces histoires,
pourquoi tu ne l’envoies pas à tous les coordinateurs du réseau ARES92,
qu’ils réfléchissent et donnent leur avis aussi ?

à bientôt, Martine L

vendredi 13 février 2009, par Thierry Mazars

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