Enquête sur les « Difficultés d’accès aux soins » (1)
Cet article est paru dans le N° 43 de Pratiques.
Auteurs : Marie Kayser : Médecin généraliste
Lucien Farhi : Economiste
Cette enquête menée par la revue Pratiques et le Syndicat de la Médecine Générale avait pour but d’identifier les préoccupations de patients confrontés aujourd’hui à des obstacles grandissants en matière d’accès au soin, obstacles de nature économique, administrative, ou autres.
Elle a été réalisée auprès d’un double échantillon :
- « Enquête auprès des professionnels » : 16 cabinets de médecins généralistes correspondant à 905 patients enquêtés pendant 2 semaines fin juin 2008.
- « Enquête auprès des pétitionnaires » : 66 personnes issues de la population ayant répondu à la pétition lancée par Pratiques sur le thème des arrêts de travail.
Analyse des réponses
Il y a une grande importance dans « l’enquête professionnels » des difficultés ressenties d’accès aux soins, qu’elles aient ou non entraîné un renoncement. Selon les cabinets, de 8 % à 70 % des patients ont dit avoir eu des difficultés d’accès aux soins. L’enquête IRDES 2006 (2) donnait 14 % de renoncements aux soins dans les 12 derniers mois.
Les résultats de notre enquête, avec les réserves faites en raison du nombre limité de réponses, montrent que les difficultés touchent un pourcentage de population beaucoup plus important que les renoncements, les patients accédant aux soins au prix de l’amputation d’autres budgets.
On trouve des différences importantes selon les cabinets : Le pourcentage de patients sans difficultés d’accès aux soins est de 30 % dans un quartier de Gennevilliers (93) avec population défavorisée, 50 % à Saint Jean de Boiseau (44) en zone semi rurale sans population en grande difficulté, à 70 % à Avignon (84). On retrouve les mêmes écarts que dans l’enquête IRDES pour les renoncements en fonction du revenu du ménage (24 % pour la tranche aux revenus les plus faibles et 7,4 % pour la tranche aux revenus les plus élevés).
Parmi ceux qui ont eu des difficultés, c’est le reste à charge qui est le motif principal avec des complémentaires absentes ou de mauvaise qualité : c’est vrai pour « l’enquête professionnels » où 26,8 % des personnes ayant eu une difficultés d’accès aux soins ont une complémentaire absente ou de mauvaise qualité et pour « l’enquête pétitionnaires » avec 57 % des patients (dans l’enquête IRDES l’absence de couverture par une complémentaire maladie était le principal facteur lié au renoncement : 32 % des personnes non protégées déclarent avoir renoncé contre 19% des bénéficiaires de la CMU complémentaire, et 13% des bénéficiaires d’une complémentaire privée).
Les dépassements d’honoraires sont une cause importante de difficultés d’accès aux soins pour
44 % des « pétitionnaires », et 24.9 % dans « l’enquête professionnels » avec des différences importantes selon les cabinets : est-ce lié à l’implantation ? Lié au choix du parcours par les médecins ? D’après le rapport de l’IGAS d’avril 2007 (3) : 38 % de l’ensemble des spécialistes (ce pourcentage variant selon les spécialités) et 13 % des généralistes étaient en 2004 en secteur à dépassements d’honoraires.
L’absence de tiers payant est un frein important, mais plus important dans « l’enquête professionnels » que dans « l’enquête pétitionnaires » : 25,2 et 10 % (échantillon socio- culturel différent ?). Cela rejoint les études qui ont montré que le tiers payant est un mode de paiement socialement équitable (4)
Les difficultés d’obtention de droits sont signalées beaucoup plus souvent par les « pétitionnaires » que par « l’enquête professionnels » : en ce qui concerne CMU et AME : 14 % pour les pétitionnaires et 7,2 % dans l’enquête professionnels » ; pour obtention des ALD : respectivement 15 % et 3,1 % (on ne peut écarter le biais introduit par l’échantillon « pétitionnaires », on peut aussi penser que les médecins enquêteurs se donnent plus de mal que d’autres pour obtenir CMU, AME et ALD de leur patients, ou encore que les patients se censurent face à leurs médecins sur ce sujet dans « l’enquête professionnels »).
En ce qui concerne les difficultés à obtenir un arrêt maladie : tout d’abord il y a une fréquence non négligeable de ces difficultés, mais on constate une différence entre les 2 enquêtes : « pétitionnaires » 13,6 %, « médecins » 7.3 %, mais également des comportements différents des médecins. On retrouve le biais de l’échantillon pétitionnaires : c’est logique, puisqu’ils ont justement signé cette pétition.
« L’enquête pétitionnaires » apporte une donnée supplémentaire : l’autocensure sur les arrêts de travail : cette autocensure a été signalée par 27 % des pétitionnaires.
Ces résultats concernant les arrêts de travail sont particulièrement intéressants au moment où gouvernement et Assurance maladie exercent des pressions de plus en plus fortes pour limiter les arrêts de travail ; ils posent aussi la question des conditions de travail.
Conclusions
Nos résultats, obtenus à partir d’études de type monographique, concordent avec les données étayées par des enquêtes plus représentatives sur un plan statistique. Surtout, ils ont l’intérêt d’avoir été produits non par ses enquêteurs extérieurs, mais de l’intérieur même de leurs cabinets, par les médecins ayant collaboré à ce travail.
Les difficultés d’accès aux soins sont très liées à la politique de santé, au mauvais remboursement des soins, au recours nécessaire aux complémentaires, aux dépassements d’honoraires, à l’opposition des caisses (et des médecins souvent) au tiers payant. Ces difficultés recouvrent des inégalités sociales frappant plus durement les populations des quartiers plus défavorisés.
Ils plaident pour la mise en place d’autres modalités d’exercices professionnels des soignants, pour une meilleure prise en charge des patients.
Notre enquête met en évidence le problème des arrêts de travail : tant ceux qui sont refusés que ceux que les assurés se refusent ; des enquêtes plus approfondies sur ce sujet seraient sûrement intéressantes. La mobilisation sur ces points est plus que jamais nécessaire.
Cette enquête a été instructive pour les médecins qui l’ont réalisée et devrait amener les soignants à une réflexion sur leur pratique dans le contexte actuel : Les généralistes participants à l’enquête sont soucieux de l’accès aux soins de leurs patients. Ils essaient de les adresser à des spécialistes de secteur 1 ou à des consultations hospitalières publiques et de les aider à obtenir leurs droits. Ils ont réalisé qu’il subsistait plus de problèmes qu’ils ne pensaient. Ils ont réalisé aussi la fréquence de difficultés méconnues en ce qui concerne l’optique et les soins dentaires, et les problèmes créés par les dépassements d’honoraires.
Cette enquête pose d’autres questions interpellant la pratique des médecins :
- L’insuffisance de la formation initiale et continue, et de l’information des soignants et tout particulièrement des médecins sur ces questions d’accès aux soins.
- L’intérêt de sensibiliser les généralistes sur le choix du parcours des patients : les adresser dans la mesure du possible à des spécialistes de secteur 1 ou à des consultations hospitalières publiques diminue les risques de renoncement aux soins. Inciter les médecins généralistes à pratiquer le tiers payant ira dans le même sens.
Notes :
_ 1) Voir l’enquête dans son intégralité en pièce jointe.
2)http://www.irdes.fr/EspacePresse/CommuniquesDePresse/ComPresseAutre/DossierPresseESPS2006.pdf
3) http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/depassements_honoraires/rapport.pdf
4) Cf. article du CREDES : bulletin d’informations en économie de la santé n°27, mars 2000 et Argumentaire tiers payanthttp://www.smg-pratiques.info/Argumentaire-pour-le-Tiers-Payant.html?var_recherche=Tiers%20payant
