Contribution au grand débat

Éric Bogaert
Psychiatre de secteur retraité

    1. Après de grands débats internes (débat truqué parce que procédant de questionnairesconstruits pour baliser le cheminement, participants piégés donc, entre absentéisme ou otage d’une caution des choix qui s’annoncent partiaux), je me suis résolu à participer au « grand débat » par ce texte. Mais lorsqu’il s’est agi de le communiquer via le site officiel promu par le gouvernement, pas de place, sinon dans cette case « autre » en fin de chaque « thème ». Je l’ai donc entré, à l’identique, seulement affublé d’un sous-titre adapté à chaque thème, dans la case « autre » de chaque thème, laissant vides les cases à cocher du QCM :
      • pour une transition écologique qui ne se limite pas à l’environnement matériel
      • pour une fiscalité et des dépenses publiques au service d’une société libre égalitaire et fraternelle
      • pour une démocratie et une citoyenneté d’hommes libres, égaux et fraternels
      • pour une organisation d’un État et de services publics voués à la liberté, l’égalité et la fraternité
      Et j’ai découvert qu’il était enregistré comme un pavé, une bouillie de mots, les phrases les unes après les autres, la mise en page articulant les diverses parties ayant été ainsi détruites par la machine à enregistrer les idées, en faisant ainsi pâture plus facile à digérer par les algorithmes prévus à cet effet. Mais après tout, et c’est pour cette raison que je n’ai pas découpé le texte en morceaux adaptés à chaque thème, il s’agit d’un tout.
              1. le 14 mars 2019
  1. Avertissement

Je ne suis pas politicien, élu de la nation, haut ou petit fonctionnaire, économiste, juriste, et ne peux, ni d’ailleurs ne veux, préciser un cadre légal ni les conditions de faisabilité notamment économiques des propositions que je ferai ci-après. Ça, c’est le boulot des gens exerçant les fonctions évoquées ci-dessus, de mettre en musique les paroles du peuple. Je ne suis que citoyen, et psychiatre des hôpitaux retraité. C’est à ces deux titres que je ferai des propositions pour contribuer au « grand débat ».

  1. Liberté, égalité, fraternité

Voilà la devise de la nation, les valeurs fondamentales – fondation – de la République. Tout ce qui est produit ou réalisé dans ce pays doit donc avant tout et impérativement répondre à ces valeurs. Et tout ce qui va à l’encontre de ces valeurs doit donc être repoussé, ou plus précisément interdit. Comment exiger la sécurité ou quoi que ce soit d’autrui s’il n’y a pas d’abord la liberté, l’égalité et la fraternité ! Pour organiser le monde, et avant de l’organiser, il faut d’abord le reconnaître – comme un père reconnaît son fils. Cette proposition est la première, dans tous les sens du terme, et devrait suffire pour résumer toutes les autres, qui ne seront que des déclinaisons de celle-ci dans les différents secteurs de la vie citoyenne.

  1. Quelques déclinaisons succinctes sous forme de propositions

Pas réponses à un QCM, cadre imposé qui ignore la pensée et la création, il s’agit d’un échantillon de propositions de principes dont la mise en forme est énoncée, et reste à installer dans les débats puis la réalité des institutions et de l’économie du pays par ceux de ses citoyens dont c’est le travail.

Et en premier lieu, il convient d’ajouter un quatrième principe que l’évolution de la société humaine qui peuple le monde impose : il ne faut rien faire qui détruise davantage le monde, dans ses composantes naturelles, humaines, culturelles et sociales, et traiter toutes les attaques dont elles ont été victimes. Ce qui suppose de renverser la hiérarchie des valeurs, et certainement procéder à une décélération de la course du progrès qui nous rapproche de la fin du monde, en résistance à la loi de l’entropie.

Tous les biens essentiels à une vie biologique, psychique et sociale de chaque citoyen (besoins vitaux – manger, se protéger des intempéries, de la maladie, dormir –, eau, énergie, liberté de penser, de parler, de se déplacer, de communiquer) doivent être communs, accessibles à tous à prix coûtant pour le profit de tous, et non vendus pour le profit de quelques-uns. Donc taxes et bénéfices minimaux, gestion publique des fluides (eau, électricité, gaz, internet, téléphonie, courrier…), et des services des logements sociaux, du dispositif de santé, d’une information sans publicité…

Logement social de qualité environnementale et architecturale, intégré dans le souci d’un urbanisme pensé pour la vie quotidienne mais aussi l’avenir (évolutions sociétales, technologiques, écologiques…).
Cet urbanisme « socio-politique » devrait concerner chaque territoire, centré sur une histoire, une culture, une échelle géo-démographique à taille humaine, où les divers aspects de la vie quotidienne (alimentation, santé, éducation, travail, transports, services publics, administration des biens communs, commerces…) seront pensés dans une organisation et des développements articulés dans le temps et l’espace.

Le travail ne doit pas être le but de la vie, ni un produit commercial dont la vente ou la manipulation permette d’en accroître la possession, mais un moyen de régler les échanges entre humains. Le rôle premier de l’entreprise ne doit pas être de gagner de l’argent, mais de participer à la vie sociale du territoire où elle est implantée. L’argent n’est que le moyen de régler les échanges matériels. L’entreprise n’appartient pas à son seul propriétaire, ni à ceux qui y font travailler leur argent, mais à tous ceux qui y œuvrent. Toute entreprise doit être une SCOP (société coopérative d’intérêt collectif) ou une SCIP (société coopérative d’intérêt collectif), gérée par tous ses salariés en articulation avec la population et les services publics et administrations du territoire, dans une perspective d’harmonisation des intérêts de tous.
Le principe d’un revenu universel, réel revenu permettant de vivre décemment et vraiment universel car versé à chaque citoyen français, doit être dès à présent mis en chantier, de telle sorte que le travail ne sera que le moyen par lequel chacun pourra se réaliser socialement selon ses désirs, compétences, moyens et besoins, laissant au choix et à la responsabilité – plus qu’aux circonstances et aux hasards de la vie – de chacun le soin de régler sa participation à la vie publique et son équilibre vie privée/vie publique.

Le revenu du travail oscillera d’un revenu minimal fixé réglementairement par le législateur à un niveau national, à un maximum qui correspond à 20 fois ce revenu minimal. La seule rétribution à laquelle peut donner droit le travail est le salaire mensuel, toute autre rémunération est strictement interdite. Les bénéfices des entreprises doivent être au moins réinvestis pour un tiers de ceux-ci dans l’entreprise, et si dividendes aux actionnaires il doit y avoir, pour un tiers au plus pour rémunérer le travail de l’argent qu’ils ont investi, le même montant étant réparti entre les salariés de l’entreprise au titre de gratification de leur investissement dans l’entreprise. Bien entendu, à qualification et charge de travail semblable, les conditions et rémunérations du travail doivent être les mêmes.
Chaque personne physique et morale, qu’elle travaille ou fasse travailler son argent, participe par le paiement des impôts sur ses revenus au financement de la nation et donc des services publics, et a droit de bénéficier des biens communs au même tarif fixé au prix coûtant, diminué éventuellement d’un subventionnement par l’État selon l’intérêt public.
L’impôt que doit chaque citoyen est calculé partir de ses revenus, proportionnellement à des tranches progressives, de telle sorte que ce n’est pas tant le montant des impôts qui permette d’évaluer l’effort fourni mais plutôt ce qui reste après paiement des impôts. Soit par exemple, pour une échelle de revenus de 1 000 € à 20 000 € par mois, des taux de 0,1 % à 50 %. La fraude fiscale, qu’elle concerne une personne physique ou morale, sera considérée comme une déchéance grave de la citoyenneté et sévèrement punie.
Les dépenses de l’État doivent progressivement tendre à ne pas excéder ses ressources, sans brutalité, sans prendre à ceux qui ont peu, en prenant moins à ceux qui travaillent qu’à ceux qui font travailler les autres et/ou leur argent. Ce sont les profits

La vie politique du pays doit être organisée comme une imbrication de SCIC, à partir de l’unité de base qu’est la commune.
La commune est gérée par un conseil municipal élu pour 5 ans par les citoyens résidant la commune, autour d’un maire qui représente la commune, mais n’est que l’animateur du conseil municipal. Tout citoyen de la commune peut assister aux séances du conseil municipal et participer à ses travaux et débats, mais sans droit de vote.
Les conseillers municipaux de chaque territoire élisent l’un d’entre eux qui représentera pour 5 ans le territoire au conseil départemental.
Le département est géré par un conseil départemental élu pour 5 ans par les citoyens résidant le département, autour d’un président du conseil départemental qui représente le département, mais n’est que l’animateur du conseil départemental. Tout citoyen du département peut assister aux séances du conseil départemental et participer à ses travaux et débats, mais sans droit de vote.
Les conseillers départementaux de chaque département élisent l’un d’entre eux qui représentera pour 5 ans le département au conseil régional.
La région est gérée par un conseil régional élu pour 5 ans par les citoyens résidant la région, autour d’un président du conseil régional qui représente la région, mais n’est que l’animateur du conseil régional. Tout citoyen de la région peut assister aux séances du conseil régional et participer à ses travaux et débats, mais sans droit de vote.
Les conseillers régionaux de chaque région élisent l’un d’entre eux député pour représenter la région à l’assemblée nationale pour 5 ans.
Les citoyens de chaque département élisent l’un d’entre eux député pour les représenter à l’assemblée nationale pour 5 ans.
Autant de citoyens qu’il y a de députés seront tirés au sort pour constituer le collège citoyen de l’assemblée nationale pendant une période de 5 ans.
Et le conseil économique, social et environnemental se transformera de telle sorte qu’il comportera autant de membres que le collège des députés, et donc celui des citoyens, qui constitueront le collège d’experts de la société civile de l’assemblée nationale pour 5 ans. L’assemblée nationale, composée pour un tiers de citoyens, pour un tiers d’élus politiques, et pour un tiers d‘experts de la société civile, aura en charge d’écrire les lois, de les évaluer, et de contrôler l’action du gouvernement. Chaque collège sera renouvelé par tiers tous les 3 ans.
Les citoyens du pays éliront un président de la République, en charge de représenter la nation pour 5 ans, et de s’entourer d’un gouvernement qui aura en charge l’exécution des lois et la conduite à court terme du pays selon les orientations de long terme dégagées par l’assemblée nationale.
Le Justice sera totalement indépendante du gouvernement, et comportera une juridiction qui associera les compétences du conseil constitutionnel et de la cour des comptes, fusionnant celles-ci pour en juger de la vie politique du pays.
Chaque personne morale disposant d’une autorité organique sur un échelon du pays (commune, département, région, pays) pourra demander l’avis de la population concernée par son élection ou nomination.
Chaque population d’un échelon du pays (commune, département, région, pays) pourra demander des comptes ou exprimer un avis à la personne morale disposant d’une autorité organique sur celle-ci de son initiative, dès lors que cette demande sera formulée par un nombre minimal de citoyens et sous des formes à préciser.

Rien ne sera produit (loi, bâtiment, entreprise…) qui ne soit envisagé dans sa constitution et ses effets au regard des valeurs fondamentales et de ses liens avec ce qui existe et ce qui pourrait en découler.

Les représentants du pays pour l’Europe travailleront à faire adopter les mêmes orientations au niveau européen, probablement par la renégociation des traités en vigueur, à partir des valeurs fondamentales de la République française.

Les représentants du pays pour le monde travailleront à faire adopter les mêmes orientations au niveau mondial, probablement par la renégociation des traités en vigueur, à partir des valeurs fondamentales de la République française.

Les sans domicile, les sans rien, les sans dents, doivent disposer d’espaces dans la Cité où ils pourraient se construire leur cabane, leur refuge privé à eux, leur asile personnel ; et il faut accepter qu’il y en ait qui construisent leur cabane dans les interstices de la Cité, comme les fleurs vagabondes qui s’installent dans les friches urbaines.
Notre Dame des Landes, et éventuellement d’autres espaces, urbains ou ruraux, d’expérimentation d’une citoyenneté alternative qui écloreraient, seraient reconnus Zones d’Alternative Démocratique, et bénéficier d‘un statut de zone franche, avec établissement d’un contrat de coexistence discuté par ses membres et les représentants des divers échelons de la société (commune, département, région, pays), et précisant au moins comment les signataires vont étudier et rendre compte des résultats de l’expérimentation démocratique, et de ses effets au regard de la vie démocratique en cours dans l’ensemble du pays.
Tout citoyen du monde qui serait menacé par des bouleversements naturels, politiques, économiques, ou d’injustice comparativement aux citoyens français, doit avoir le droit de trouver asile en France. Il doit y bénéficier des droits de tout citoyen français, à condition de s’acquitter des devoirs de tout citoyen français. Il peut obtenir la nationalité française et alors participer aux élections et aux décisions concernant les différents échelons de l’organisation du pays.

  1. Moins succinctes, des propositions pour le dispositif public de soin

Le service public de santé est organisé sous forme d’une imbrication de SCIC à chacun des différents échelons du « parcours » de soins des citoyens dans le territoire social.

Des médecins généralistes et autres professionnels du soin salariés de coopératives territoriales de soins généraux proposent dans la proximité du biotope des citoyens des soins de médecine générale et d’urgence de première ligne, dans une articulation avec les services sociaux et communaux, ainsi qu’avec le secteur psychiatrique et l’hôpital local. Un conseil local de santé, à l’instar du conseil local de santé mentale qu’il remplace en en élargissant les objectifs et partenaire à tout le champ de la santé, réunit toutes les personnes morales concernées à une fréquence régulière (du genre 2 à 4 fois par an) pour travailler à cette articulation.

Le secteur psychiatrique tel qu’il est prévu historiquement est l’unité de base du soin de la psychiatrie publique, autonome et fonctionnant comme une SCIC. Tous les secteurs psychiatriques d’un département constituent une communauté départementale de soins psychiques dans l’objectif de s’articuler selon les caractéristiques, besoins et moyens, du département, avec la possibilité d’une gestion commune de moyens logistiques de nature non sanitaire mais supports du soin. Un conseil départemental de santé mentale réunit ces secteurs et les diverses personnes morales du département impliqués dans la santé mentale, donc au moins toutes les administrations et services du département et de l’État, afin de travailler à leurs articulations.

Il existe au moins un Psychiatre de secteur retraité mettant à disposition des services de médecine spécialisée, de chirurgie, et une maternité, avec un service d’urgences équipé d’un Samu, proposant à toute la population du département des soins qui dépassent les possibilités de la médecine ambulatoire. Chacun des 4 pôles (médecine, chirurgie, maternité, paraclinique), éventuellement subdivisé en services (spécialités) de telle sorte que chaque service dispose d’une taille humaine (pas plus d’une trentaine de personnes), fonctionne comme une SCIC, dont l’ensemble constitue une SCIC de ces personnes morales.

Si l’espace géo-démographique le nécessite (à moins d’une demi-heure de trajet, et/ou pour une population de X habitants – chiffre à déterminer en tenant compte d’un seuil de « santé » économique que je suis incapable de préciser, et d’une densité de population desservie et de personnel soignant qui permette une ambiance vivable des relations humaines dans le groupe –) il y aura autant d’hôpitaux locaux qu’il en est besoin, proposant un service d’urgence, un service de médecine générale, et un service de soins de réhabilitation, et un service de soins sociaux (associant hébergement, insertion sociale, et soutien psychologique). Le service d’urgence associe les coopératives territoriales de soins généraux et les secteurs psychiatriques de l’espace desservi par l’hôpital local, ainsi que le service des urgence de l’hôpital départemental. Le service de médecine générale associe les coopératives territoriales de soins généraux et les services de médecine de l’hôpital départemental. Le service de soins de réhabilitation associe les coopératives territoriales de soins généraux et les secteurs psychiatriques de l’espace desservi par l’hôpital local, ainsi que les services de médecine et de chirurgie de l’hôpital départemental. Le service de soins sociaux associe les coopératives territoriales de soins généraux, les secteurs psychiatriques et les services sociaux de l’espace desservi par l’hôpital local. Chaque hôpital local dispose de moyens d’exploration paramédicale adaptés à l’activité de médecine et de chirurgie susceptibles d’être pratiqués par les médecins des coopératives territoriales de soins généraux, en association avec le service paraclinique de l’hôpital départemental.

Enfin il existera au niveau de la région, un ou deux centres hospitaliers régionaux, selon la taille de la région, qui proposeront, à l’instar des actuels CHU, des soins techniques de pointe, dans une articulation avec les divers hôpitaux départementaux de leur espace social.

De façon générale, il serait souhaitable que les services de l’hôpital départemental soient organisés comme le secteur psychiatrique : continuité des soins, de l’hospitalisation aux consultations spécialisées, de l’hôpital régional aux hôpitaux locaux, articulation avec les autres services et les administrations concernées par la santé dans le département…
La taille des équipes soignantes doit permettre une autonomie de gestion de l’unité fonctionnelle, du service, de l’hôpital, à la manière d’une SCIC.
L’administration se réduit pour chaque unité, service, ou hôpital, à une équipe administrative, assumant les fonctions « régaliennes » – comptabilité, gestion financière, relations avec les services de l’État, et maintien dans le cadre juridique –, dont chaque membre fait partie de la SCIC, au même titre que chaque soignant, tous participant aux orientations et décisions que nécessitent le travail et la vie du groupe qu’ils constituent.
Chaque unité, coopérative territoriale, service, hôpital, élaborera son projet triennal, mettant en perspective les particularités du travail qu’elle entend mener – caractéristiques de l’espace desservi, besoins de la population ; moyens « médicaux » fonctionnels et techniques, organisationnels, humains, matériels, nécessaires afin d’y répondre ; coopérations prévues et conséquences attendues sur la population ; corrélation des objectifs soignants aux moyens disponibles et demandés…, et à la fin de chaque année un bilan d’activité qui sera corrélé au projet et précisera, de façon motivée, les aménagements de celui-ci qui en seraient décidés. Le dernier de ces bilans d’activité du projet triennal donnera lieu à l’élaboration d’un nouveau projet triennal tirant les leçons des résultats du précédent. Ces projets et bilans ont essentiellement pour fonction d’asseoir une pensée et des débats d’équipe sur son travail, un objectif et une culture communs, un objet groupal dont chacun est coauteur et responsable, une praxis commune en évolution de façon à s’adapter à son objet. Ils sont donc élaborés en commun et destinés au premier chef à l’équipe soignante elle-même. Ils seront publics, chaque administration, service de l’État, et citoyen, pouvant demander à en prendre connaissance. Mais ils ne donneront pas lieu à évaluation, notamment selon des critères homogénéisés, universels, de management ou benchmarking, économiques, financiers, de performance ou de qualité. Le travail soignant, plus encore en psychiatrie, mais même pour les soins somatiques, ne peut se résumer, et même échappe, à ces critères, qui ne peuvent concerner que les contingences et non les personnes.
La formation continue des soignants est obligatoire, pour partie dans des champs déterminés par l’équipe soignante de chaque unité selon les orientations et besoins, et pour partie au choix de chaque professionnel, selon ses orientations et besoins. Ces choix, orientations et besoins seront explicités et discutés, avant réalisation de la formation, par chaque équipe soignante, pour information et non validation, et chaque formation donnera lieu à un retour à l’équipe soignante en résumant la teneur et en présentant les effets attendus sur le travail.

Les soins dans le service public sont pris en charge à 100 % pour tout citoyen. La sécurité sociale finance ce service public.
Pour la psychiatrie, dont l’unité de base est le secteur psychiatrique, défini par une aire géo-démographique de 70 000 habitants (il serait nécessaire de rester à une stricte détermination de chaque secteur sur ce critère et plus précisément ce chiffre, simple et à l’usage permettant d’associer pertinence et efficacité), son budget sera calculé en multipliant le nombre d’habitants de l’espace desservi par une dotation individuelle de soins psychiatrique déterminée chaque année par l’assemblée nationale selon l’évolution des besoins en la matière et des moyens disponibles par la nation. Cette dotation de soins nationale pourrait être modulée, à la marge, en tenant compte de particularités locales (taille du secteur, réseaux de transport publics, densité de facteurs de risques psychosociaux, de populations très demandeuses de soin comme les établissements médico-sociaux, saisonnalité).


mercredi 20 mars 2019, par Eric Bogaert

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