Lire Pratiques : Le mensonge de la « complémentaire pour tous », par Pierre Volovitch - Pratiques N°36

Article paru dans Pratiques N° 36 - 1er trimestre 2007

L’accès à une complémentaire est lié au niveau de revenu, au niveau social et à la taille de l’entreprise.
Certaines couvertures complémentaires ne couvrent rien, ou pas grand-chose.
Les différentes complémentaires sont en concurrence, leur financement n’est pas solidaire.
Les primes sont forfaitaires, liées à l’âge, donc au risque
Les bricolages pour que toute la population ait une complémentaire sont inopérants.

A la fin des années 90, un consensus s’était petit à petit construit : la couverture apportée par l’Assurance maladie de base ne permettait plus d’accéder aux soins. Les enquêtes disponibles 1) montraient clairement que le non recours aux soins pour raisons financières était fortement lié à l’absence d’une couverture complémentaire.

On pouvait tirer deux conclusions politiques de ce constat. La première était qu’il était urgent d’augmenter le niveau de couverture de l’Assurance maladie de base. La seconde était qu’il fallait que « tout le monde » soit couvert par une assurance maladie complémentaire.
Faire le choix de la première conclusion, c’était faire de choix d’une augmentation des financement collectifs et solidaires (dans le financement de la couverture maladie de base, la contribution de chacun est liée à son revenu et non à ses besoins de soins). Dans une atmosphère idéologique où la seule parole audible était celle qui proposait une diminution des « prélèvements obligatoires », ce choix n’a pas été fait.
A travers la mise en place de la Couverture Maladie Universelle (CMU), puis dans le rapport Chadelat 2) , enfin au cœur de la réforme Douste-Blazy 3) , c’est au contraire le choix de la « complémentaire pour tous » qui a été affirmé.

Ce choix est un mensonge
- C’est un mensonge, car il n’y aura pas de « complémentaire pour tous » : l’accès à la couverture maladie complémentaire est encore aujourd’hui clairement lié au niveau de revenu, au statut d’emploi, à la taille de l’entreprise… Les dispositifs (« crédit d’impôt ») mis en place pour permettre aux plus modestes d’accéder à une complémentaire sont, pour le moment, en échec.
-  C’est un mensonge, car savoir que quelqu’un a une complémentaire ne dit rien sur la qualité de cette complémentaire. Aujourd’hui, parmi ceux qui sont couverts par des complémentaires, les inégalités de couverture sont importantes et directement corrélées avec le revenu, le niveau social, la taille de l’entreprise.
-  C’est un mensonge, car les organismes complémentaires sont en concurrence entre eux et cette concurrence les conduit déjà à « sélectionner » le risque.
-  C’est, enfin, un mensonge, parce que le financement de la couverture complémentaire est, contrairement au financement de l’assurance de base, corrélé au risque représenté par chacun et non au revenu.

Il n’y aura pas de « complémentaire pour tous »
L’accès à la couverture complémentaire n’est pas uniforme. Il est lié au revenu : alors que le taux de couverture par une complémentaire (hors CMU) est de 87,6 % pour l’ensemble de la population il est de 94,3 % quand le revenu du ménage est supérieur à 4 600 € mensuel, mais de 68,7 % seulement quand le revenu du ménage est inférieur à 480 € 4). Il est lié au statut d’emploi : alors que le taux de couverture par une complémentaire est de 93 % pour l’ensemble des salariés, il n’est que de 82 % pour les salariés en CDI et tombe à 49 % pour les salariés employés par le biais d’un « contrat aidé » 5) . Plus globalement, alors que le taux de couverture par une complémentaire est de 91,5 % pour une personne ayant un emploi, il est de 61,8 % pour une personne au chômage 6). D’autres éléments rentrent en ligne de compte. Ainsi la taille de l’entreprise. Dans les entreprises de plus de 500 salariés, une couverture complémentaire à été proposée à 95 % des salariés, ce qui n’est le cas que de 29 % des salariés qui travaillent dans des entreprises de moins de 10 salariés.

On pourra répondre que c’est la situation actuelle et que, justement, les pouvoirs publics mettent en place des dispositifs pour permettre à tous d’accéder à une couverture complémentaire. Ainsi pour les bénéficiaires de la CMU qui bénéficient tous d’une couverture complémentaire gratuite (voir encadré CMU). Ainsi pour les personnes dont les revenus sont justes supérieurs au seuil de la CMU et qui bénéficient, depuis la réforme de 2004, d’une « crédit d’impôt » 7) qui doit leur permettre d’acheter une couverture complémentaire.
La population qui pourrait bénéficier de ce « crédit d’impôt » (« population cible ») est évaluée à plus de 2 000 000 personnes 8). Le fonds CMU espère que 425 000 personnes bénéficieront d’une complémentaire grâce au crédit d’impôt (moins d’un quart de la « population cible ») en 2006, après que 402 000 en aient bénéficié en 2005 9) . On est très loin du compte.

Les inégalités de couverture complémentaires
Au-delà, même si toute la population accédait à une couverture maladie complémentaire, le problème de l’accès réel aux soins serait-il réglé ? On sait que certaines couvertures complémentaires ne couvrent rien, ou pas grand-chose. La question ne peut donc se résumer à avoir une couverture complémentaire ou non, mais doit intégrer le contenu de la couverture complémentaire.
Les couvertures offertes par les complémentaires sont très variables, très diverses. Faire des comparaisons est donc complexe. L’IRDES s’est lancé en 2000 dans ce vaste chantier. Au travers de la diversité des contrats proposés sur le marché, l’institut a distingué des contrats « faibles » (ceux dont le niveau de couverture ne permet pas réellement d’accéder aux soins) des contrats « fort en dentaire » et des contrats « fort en optique ». Dans le cadre d’une première étude 10), l’Institut faisait apparaître que les plus pauvres (moins de 610 € 11) par personne dans le ménage) représentaient 23 % des titulaires de contrats « faibles », mais seulement 13 % des contrats « forts en dentaire ». En sens inverse, les plus aisés (plus de 1 220 € 12)par personne dans le ménage) ne représentaient que 24 % des souscripteurs de contrats « faibles », mais 51 % des contrats « forts en dentaire ». Dans une étude plus récente, qui ne porte que sur les complémentaires d’entreprises 13), l’Institut relève « qu’un tiers des cadres peut accéder, via son entreprise, à un contrat offrant des garanties élevées (dans le domaine du dentaire et de l’optique) contre seulement un sur cinq pour les non cadres ». Ces inégalités liées à la catégorie sociale s’articulent avec des inégalités liées à la taille de l’entreprise. Alors que la probabilité d’accès à un contrat d’assurance maladie d’entreprise concerne pratiquement 100 % des salariés travaillant dans des entreprises de plus de 500 salariés, elle ne concerne que 36 % des salariés travaillant dans des entreprises de moins de 10 salariés.
La qualité de la couverture complémentaire est fortement liée au revenu, à la catégorie sociale, au type d’emploi des personnes.

De la concurrence à la « sélection » du risque
Il y a trois familles de complémentaires : les mutuelles, les assurances commerciales, les institutions de prévoyance 14). Ces trois familles ont des histoires différentes et, a priori, des objectifs différents. Mais pour la législation européenne, elles relèvent toutes de la même législation (« libre prestation de service » oblige) et se retrouvent donc en concurrence.
Pour le moment, elles sont encore différentes. L’offre des mutuelles était relativement uniforme (le contrat le plus souscrit - contrat « modal » - concernait plus de la moitié des personnes couvertes par des mutuelles), tandis que l’offre des assurances commerciales et des institutions de prévoyance était déjà totalement éclatée (le contrat modal ne concernait que 19 % des personnes couvertes pas des assureurs commerciaux et 12 % des personnes couvertes par des Institutions de prévoyance). On comprend bien que plus les contrats sont différenciés et moins la solidarité fonctionne. Et parce que les complémentaires sont différentes, elles ne couvrent pas la même population. Les plus de 60 ans représentent plus de tiers des personnes assurées auprès d’une mutuelle et moins d’un quart des personnes assurés auprès d’une société commerciale d’assurance 15).
Mais comment être en concurrence quand les populations couvertes (et les dépenses de soins dont elles sont à l’origine) sont si différentes ? La plupart des mutuelles ont déjà abandonné le contrat unique, elles différencient leurs prix en fonction de l’âge de la personne couverte et de la taille du ménage. Dans la course à la sélection du « bon risque » 16) et face à la concurrence, que vont peser les origines « sociales » des mutuelles ?
Après avoir accepté, et pour certains souhaité, la mise en concurrence avec les assureurs commerciaux, les dirigeants mutualistes comprennent qu’ils sont dans un piège.
La première réponse envisagée consiste à se différencier des autres complémentaires non sur le prix, mais sur la qualité de l’offre. D’où l’idée présentée au dernier congrès de la FNMF de mise en place d’un parcours de « soins mutualiste » dans lequel le mutualiste serait assuré d’une meilleure qualité de prise en charge. Cette réponse pose plusieurs questions. Pourquoi les assureurs commerciaux ne seraient-ils pas, eux aussi, capables de faire de type d’offre ? Si la qualité promise par le « parcours de soins mutualiste » est réservée aux seuls mutualistes, que reste-t-il de la solidarité ? Si elle est destinée à être accessible à tous, la solidarité est sauve, mais où est l’avantage concurrentiel pour la mutualité ?
La seconde réponse est d’obtenir des pouvoirs publics qu’ils agissent sur le marché pour limiter les effets de la concurrence. Il est ainsi envisagé de réserver les exonérations fiscales sur le marché de l’assurance santé aux opérateurs qui respecteraient certaines règles. Ainsi, pour bénéficier des exonérations fiscales, l’organisme devrait avoir une proportion minimale de personnes de plus de 60 ans (entre 15 et 20 %), de personnes de moins de 25 ans (entre 28 et 35 %), une proportion minimale de bénéficiaires de l’aide à l’acquisition à une complémentaire (entre 3 et 6 %)… On irait donc vers un système où des fonds publics (aide à la mutualisation, déductions fiscales pour les opérateurs) ne seraient pas utilisés pour financer un couverture solidaire (et lisible), mais serait utilisés pour limiter les dégâts d’une couverture moins solidaire (et devenue si complexe qu’elle en devient illisible), sans que l’on ait la moindre garantie qu’elle y parvienne.

Un financement non solidaire
Le financement du régime de base est solidaire, car la somme due (la cotisation antérieurement et la CSG aujourd’hui) est proportionnelle au revenu tandis que les remboursements sont proportionnels au besoin.
Dans le cas des assureurs complémentaires, hormis quelques grosses mutuelles (il faut signaler ici la cas de la mutuelle de l’Education nationale, la MGEN) qui tiennent encore le coup (pour combien de temps), les primes sont de plus en plus souvent forfaitaires (donc non liées au revenu) et de plus en plus liées à l’âge (donc proportionnelles au « risque » représenté par la personne).
Pire, en mettant en place le « crédit d’impôt » que nous avons évoqué plus haut, les pouvoirs publics ont envoyé un message supplémentaire aux assureurs maladie complémentaire. L’aide est différente selon l’âge de la personne. Aujourd’hui, l’aide pour une personne de moins de 25 ans s’élève à 100 € et à 400 € pour une personne de plus de 60 ans. Le message ainsi envoyé par les pouvoirs publics aux assureurs complémentaires est donc qu’une variation de 1 à 4 entre les tarifs pour les jeunes et les tarifs pour les vieux est une « norme » acceptable.
Autre aspect non solidaire du financement : certaines personnes (et spécialement les retraités, les handicapés, les chômeurs) doivent supporter l’intégralité du coût du financement de leur couverture complémentaire. D’autres personnes, celles qui ont un emploi stable dans une entreprise plutôt importante, sont aidées par leur employeur pour financer cette couverture 17).
Le résultat est qu’à peine 40 % des ménages appartenant aux 20 % les plus modestes ont été aidés dans le financement de leur couverture complémentaire par leur entreprise, alors que c’est le cas de plus de 70 % des ménages appartenant aux 20 % les plus aisés 18).

En conclusion
-  Aujourd’hui, une partie faible, mais non négligeable, de la population, en particulier parce que l’on y trouve des personnes âgées et handicapées, n’est pas couverte par une couverture maladie complémentaire. Les bricolages mis en place pour faire que toute la population ait accès à une couverture maladie complémentaires sont inopérants.
-  Parmi les personnes qui disposent d’une couverture complémentaire, certaines ont certes une « bonne » couverture, mais pour d’autres il s’agit d’une faible couverture qui ne permet pas réellement d’accéder à tous les soins. Ce sont les personnes les plus modestes qui sont les plus mauvaises couvertures complémentaires.
-  Les organismes complémentaires qui sont en concurrence entre eux « sélectionnent » le risque et le sélectionneront de plus en plus au détriment des personnes âgées et des handicapés.
-  Les mécanismes même de financement de la complémentaire maladie ne sont pas des mécanismes solidaires.
Prétendre que l’on va résoudre le problème de l’accès aux soins pour les plus modestes, et tout particulièrement pour les plus modestes dont l’état de santé est précaire, en mettant en place une « complémentaire pour tous » est un mensonge. C’est le niveau de couverture de l’assurance maladie de base qu’il faut améliorer.

1) Tout particulièrement l’enquête Santé, Soin, Protection Sociale (SPS) publié tous les deux ans par le CREDES (Centre de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé). Dans l’enquête SPS, une des questions porte sur le « renoncement aux soins ». Cette question est dépouillée en fonction, en particulier, du revenu des personnes interrogées et de leur type de couverture sociale. L’enquête SPS n’est pas intégralement disponible en ligne, mais les principaux résultats, ainsi que ceux d’autres études sont disponibles sur le site du CREDES, devenu IRDES (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé) : www.irdes.
2) Jean-François Chadelat a eu pour mission d’étudier la répartition des interventions des régimes de base et des assurances complémentaires en matière de santé et de faire des propositions sur les évolutions possibles. Il a remis ses propositions le 8 avril 2003. Cf. le site : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/chadelat.pdf
3) Cf. ; article paru dans Pratiques n°23 septembre 2003 : Assurance maladie réforme ou changement radical ? p.28 à 31 par Marie Kayser et Hélène Girard.

4) Enquête « Santé, soins et protection sociale en 2004 » – IRDES, 2006.
5) « Garanties et services : les attentes des salariés et des entreprises » - Etude du CREDEC pour le CTIP, juillet 2005.
6) Enquête « Santé, soins et protection sociale en 2004 » – IRDES, 2006.
7) En fait, les personnes concernées peuvent souscrirent à une couverture complémentaire, le « crédit d’impôt » (qui est une sommes forfaitaire liée à l’âge) venant en déduction de la somme qu’ils doivent à l’assureur. Celui-ci récupère cette somme auprès du Fonds de financement de la CMU Le prix auquel l’assureur vend le contrat au bénéficiaire du « crédit d’impôt » n’étant aucunement encadré par la loi, on sait quel est le montant de l’aide, mais pas ce qui restera à la charge (« le reste à charge ») de la réforme.
8) Le seuil de revenu qui ouvrait droit au « crédit d’impôt » était le seuil CMU + 15 %. Dans le cadre de la dernière loi de financement de la Sécurité sociale, ce seuil a été porté à CMU + 20 %, augmentant encore la taille de la « population cible ».
9) Fonds de financement de la CMU. Conseil de surveillance du 6 décembre 2006.
10) « La complémentaire maladie en France : qui bénéficie de quels remboursements ? » CREDES- Questions d’économie de la santé – n°32 – octobre 2000
11) 4000 Fr. au moment de l’enquête réalisée avant le passage à l ’Euro.
12) 8000 Fr. au moment de l’enquête réalisée avant le passage à l’Euro.
13) « La complémentaire maladie d’entreprise : niveaux de garanties des contrats selon la catégorie de salariés et le secteur d’activité », IRDES, Questions d’économie de la santé, n°112, septembre 2006.
14) Il s’agit d’organismes paritaires (présence du patronat et des syndicats de salariés dans leurs structures dirigeantes) qui prennent en charge « la prévoyance » (invalidité, dépendance…) et le risque maladie.
15) « Les contrats offerts en 2002 par les organismes d’assurance maladie complémentaire », DREES, Etudes et Résultats n°402, mai 2005
16) Quand l’assureur MMA propose une couverture avec « bonus » qui vous permettra de récupérer une partie de votre prime si vous ne consommez pas, ou peu, de soins, c’est évidemment un public jeune (et non malade) qu’il veut attirer.
17) On notera que les fonctionnaires ne sont pas aidés par l’Etat pour le paiement de leur cotisation mutualiste. L’Etat employeur apportait une aide à ses salariés-mutualistes en mettant du personnel (fonctionnaires détachés) à la disposition des mutuelles. La réglementation européenne interdit désormais cette forme d’aide. Des négociations se déroulent entre l’Etat employeur et les syndicats de fonctionnaires à ce sujet.
18) Enquête « Santé, soins et protection sociale en 2004 », IRDES, 2006.

lundi 24 mars 2008, par Pierre Volovitch

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