Instruire cliniquement les déterminants de la Souffrance au travail

Support et traces du déroulé d’une consultation de clinique inter-compréhensive nourrie de clinique médicale du travail [1] à partir du « Récit [2] du salarié [3] de son activité de travail » pour l’aider à identifier les conflits qui mettent en jeu sa santé psychique.

Certains éléments thématisés et listés ci-dessous, ont vocation selon les différentes situations, à être retenus et instruits, ou supprimés, pour permettre en cas de besoin au travail clinique d’être tracé médicalement. Ils sont listés comme « possible ».

1. Motif de la consultation
• À la demande du patient,
• À la demande d’un médecin le prenant en charge,
• Dans les suites d’une aggravation de la santé,
• Dans le cadre de difficultés à la prise en charge médico-légale,
• Dans le cadre d’une action juridique du patient,
• Spécificité, etc.

2. Éléments du contexte professionnel actuel
• Secteur, métier et activité professionnels,
• Ancienneté professionnelle,
• Points clés nécessaires pour comprendre,
• Spécificité, etc.

3. Éléments de contexte professionnel passé
• Événement professionnel délétère passé, non pensé et non résolu, enkysté, qui fait résonance à l’occasion de difficultés professionnelles actuelles,
• Passif spécifique, etc.

4. Facteurs de risques professionnels mis en évidence [4]
La charge de travail : quantité de travail, pression temporelle, complexité du travail, difficulté de conciliation entre vies professionnelles et personnelles
Les exigences émotionnelles : l’épuisement émotionnel, la difficulté à être disponible émotionnellement pour ses proches après le travail, la facticité des émotions, le contact direct et les tensions avec le public, l’empathie et le contact avec la souffrance, la peur au travail
L’autonomie et les marges de manœuvre : l’autonomie procédurale, la prévisibilité du travail, l’utilisation et le développement des compétences, la participation ou la représentation lors des changements organisationnels
Les rapports sociaux et les relations de travail : le soutien social au travail, la violence au travail, la non-reconnaissance des efforts consentis, l’absence de clarté de ce qu’on a à faire dans son travail
Les conflits de valeur : travailler d’une façon qui heurte sa conscience professionnelle, avoir le sentiment de faire ce qu’on désapprouve, ne pas avoir les moyens de faire un travail de qualité
L’insécurité de l’emploi : comme impuissance ressentie à préserver la continuité souhaitée dans une situation de menace sur l’emploi

5. Symptomatologie professionnelle générant un processus délétère [5]
Contraintes des organisations du travail empêchant de travailler :
– Contradiction entre le cadre prescrit du travail et l’organisation réelle du travail,
– Sous charge de travail punitive,
– Organisation du travail sans marge de manœuvre,
– Contraintes de travail intenables,
– Injonctions paradoxales,
– Tricherie ou Fraude.

Reconnaissance du travail en péril :
– Déni de la contribution professionnelle, Déni de reconnaissance professionnelle,
– Effondrement brutal d’une dynamique de reconnaissance de la contribution professionnelle.

Travail collectif en péril :
– Fragilité ou Absence de coopération professionnelle,
– Absence de collectif de travail,
– Effondrement du travailler ensemble.

Sens du travail fragilisé :
– Irruption de la honte de son entreprise, de ce qu’il y fait au regard des usagers, de sa conception de la Belle ouvrage,
– Refus de pratiques professionnelles contraires à ses valeurs,
– Perte de sens du travail,
– Sentiment d’aliénation sociale.

Discrimination organisationnelle :
– Organisation du travail gravement irrespectueuse,
– Vécu de maltraitance stratégique,
– Vécu de Bouc-émissaire,
– Vécu d’injustice majeure, Passif de vécu d’injustice.

Maltraitance sexuelle :
– Harcèlement sexuel professionnel,
– Surgissement d’un harcèlement sexuel ancien, maintenu à l’écart un temps par un travailler constructeur de santé.

Écho des effondrements gravement délétères de collègues :
Contexte de gravité d’évènements de santé touchant un membre du collectif de travail (suicide, tentative de suicide, vécu de maltraitance de collègues…)

6. Processus délétère en cours [6]
• Pathologie de surcharge qui résulte de l’intensification d’un travail générant un excès ingérable de sollicitations gestuelles, cognitives ou émotionnelles et effondrant le soutien social. Pour tenir il ne faut plus penser son travail

• Pathologie post-traumatique qui résulte des conséquences psychopathologiques des violences symboliques ou physiques subies par des personnes dans l’exercice de leur activité

• Pathologie de la solitude qui résulte de la maltraitance d’un management individualisant coupé de la réalité du travail collectif, possiblement par harcèlement par un groupe

7. Stratégie de défense psychique inconsciente contre la peur ou la honte [7]

Individuelle ou collective, les stratégies défensives psychiques des sujets visent à protéger, mais empêchent d’agir pour transformer le travail
• Hyperactivité professionnelle qui bascule en Activisme, pour ne pas penser ce qui fait difficulté professionnelle
Désengagement, Démobilisation professionnelle
• Médicalisation comme défense
• Autres

Idéologie défensive privant de la possibilité d’en comprendre les déterminants professionnels : l’autre est l’ennemi

8. Diagnostic médical de pathologie professionnelle

• Manifestations pathologiques qui précèdent le passage à la pathologie
Existent depuis…/… avant la décompensation psychopathologique :
Souffrance professionnelle pathologique : verbalisation au cours de l’entretien clinique d’une douleur morale en relation avec le travail englobant parfois des éléments de somatisation,
Souffrance éthique  [8] : engourdissement de la conscience morale, formation d’un déni de ce qui fait souffrir, en étant acteur actif ou passif d’actes que l’on réprouve,
– Troubles cognitifs en secteur, amputation de la capacité de raisonner,
– Clivage en secteur [9], pour tenir face à des pratiques que l’on réprouve,
– Épuisement professionnel [10],
– Troubles du sommeil, cauchemars,
– Ruminations sur le travail, évitements phobiques,
– Addiction pour tenir professionnellement.

Capacité d’agir pour sa santé en péril  :
– Effondrement du pouvoir d’agir,
– Effondrement identitaire,
– Perte de la capacité de prendre soin de sa santé.

• Pathologies professionnelles :
– Dépression réactionnelle professionnelle,
– Anxiété généralisée,
– État de stress post-traumatique aigu, ou chronicisé,
– Délires paranoïaques, effondrements mélancoliques, accès maniaques,
– Projet suicidaire, Risque suicidaire,
TMS,
– Rachialgies hyperalgiques,
– Pathologie cardiovasculaire : HTA, infarctus, AVC,
– Pathologie auto-immune spécifique : thyroïdite, Crohn, etc.

Ou, résonance de l’état morbide actuel sur la scène du travail, semblant en rapport principalement avec un processus psychopathologique personnel nécessitant une prise en charge spécialisée

9. Notification de gravité particulière
Alerte médicale sur la gravité de la situation et le risque de passage à l’acte.

10. Orientation
• Revoir le médecin consultant,
• Rencontre avec le médecin du travail nécessaire, pour préparer la reprise, pour qu’il puisse émettre des préconisations de son ressort,
• Orienté vers le médecin traitant, vers un psychiatre, vers un psychologue clinicien.

11. Préconisation spécifique
• Déclaration en AT ou MP possible, souhaitable,
• Un temps encore nécessaire en arrêt de travail pour motif médical pour restaurer sa santé,
• Demander à rencontrer le médecin inspecteur du travail en absence de médecin du travail en charge de l’entreprise,
• Rencontre avec les acteurs sociaux par le patient pour faciliter la mise en débat au sein du collectif de travail de ce qui fait difficulté dans le travail,
• Autres.

vendredi 30 juin 2017, par Dominique Huez


Cet article fait partie d’une bibliographie élaborée collectivement par les adhérents du SMG. Le fichier pdf de cette bibliographie est téléchargeable via le site du SMG.


[2Grossetête Alain, « La clinique médicale du travail », in Santé et travail, n° 97, janvier 2017, p. 37, http://www.sante-et-travail.fr/page.php?lg=fr&controller=article&action=html&id_article=78143&id_parution=1461&rub=05

[3Faciliter le récit
Le médecin se fait raconter dans le détail une situation de travail dans laquelle le salarié a été mis en difficulté, les premiers incidents qui l’ont malmené. Il facilite le récit en manifestant ses difficultés à comprendre l’activité du salarié pour ne pas coller au discours et éviter les chausse-trappes dans le récit qui s’accroche au relationnel et comportemental de collègues ou de la hiérarchie. Ces récits de l’activité de travail peuvent permettre d’approcher ce qui peut potentiellement faire souffrir les salariés. Le fait de parler de son travail permet au salarié un niveau d’élaboration plus complexe, où sa problématique prend une nouvelle dimension, ce qui peut lui permettre de prendre conscience des enjeux de son activité et de ses dimensions conflictuelles. Le médecin se représente alors l’activité de travail, il « voit » travailler le salarié. Sinon, l’intercompréhension du « travailler » est impossible.
Quand le salarié peut mettre en récit et rendre compte des impasses de son activité, il ramène dans l’espace de la consultation des contradictions et des dilemmes qu’il affrontait seul dans l’isolement comme s’il s’agissait de questions personnelles sans lien avec le travail et les collègues.
Dans certaines situations professionnelles, il peut être nécessaire au médecin de vérifier la compréhension des évènements qu’il s’est forgé, afin de ne pas se fourvoyer. C’est dans ces circonstances que peut apparaître l’intérêt « de la reformulation » de ce que croit comprendre le médecin du travail en écho au récit du sujet. Cette « reformulation » doit être prudente au regard du risque de déstabilisation des processus défensifs professionnels, respectueuse du sujet, et ouverte à plusieurs possibles explicatifs. Quand un sujet « rebondit » sur la reformulation du médecin et « débloque » le récit en y apportant de nouveaux éléments du côté de l’activité de travail, le travail d’élaboration peut à nouveau se déployer, un saut qualitatif dans la compréhension du lien santé-travail peut avoir lieu.

[4Issus du rapport du Collège d’expertise des RPS, dit rapport Gollac

[5Issus d’une pratique de six ans de consultation « Souffrance et Travail »

[6Issu des apports de Christophe Dejours et de la psychodynamique du travail

[7Ibid. note 6

[8Ibid. note 6

[9Ibid. note 6

[10Le syndrome d’épuisement professionnel est composé en fait de symptômes de souffrance professionnelle à géométrie variable.

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