Jeudi  6  janvier 2011 	Le monde du travail en MG
(AT, MP, la souffrance au travail)	

Objectifs de la journée :

Le travail est  à la fois  risque et chance pour la santé.
C’est une « activité humaine mobilisant non seulement les compétences intellectuelles et/ou manuelles du sujet, mais aussi sa personnalité toute entière consciente et inconsciente *… » . C’est donc un « puissant constructeur de santé » mais il  comporte aussi une dimension importante de souffrance et est inducteur de pathologies tant physiques que psychiques en lien avec les conditions environnementales et les nouvelles  formes d’organisation qui le gouvernent. 
Le travail est aussi un des  déterminants fondamentaux  des inégalités sociales de santé. 
La consultation de médecine générale est un des principaux  lieux où s’expriment  et se montrent cette souffrance et ces pathologies. La   façon dont le médecin généraliste  aborde   et gère ces atteintes à la santé a des  conséquences  importantes pour  la santé et  la vie quotidienne de ses  patients. Le médecin généraliste est  aussi un des maillons en terme de prévention : repérage des situations à risque et amélioration des conditions de travail. 
Le but de cette journée est de d’ amener les participants  à mieux  connaître et  manipuler  les outils de base   permettant cette prise en charge :  dépister,  repérer ,  reconnaître  la pathologie liée au travail,  savoir accompagner le patient dans le cadre des  AT MP,  savoir travailler en lien  avec le médecin du travail et le médecin conseil , connaître les possibilités que la législation offre au patient en terme de reconnaissance du  handicap et  de  maintien dans l’emploi, connaître les ressources  pour avoir une aide dans la  pratique et approfondir le sujet :   personnes,   administrations,   associations,  sites, bibliographie.

* Les citations sont de Marie Pezé , psychologue, auteure  de « Ils ne mourraient pas tous mais tous étaient frappés », elle a crée en 1997  la première consultation « Souffrance et  travail »

Scénario pédagogique
Le matin : plénières et   ateliers plénières  pour le  travail sur cas cliniques : petits groupes  de 6 environ répartis  dans la même salle, puis rapport  du travail  à l’ensemble du groupe et expertise 
L’après midi : 

Présents :
Animation : Christian Bonnaud : médecin généraliste 
Expertise : Annie Touranchet : Médecin inspecteur régional du travail ( retraitée) 
Marie Kayser , médecin généraliste 

Matin  9H 30 – 12H 30
9 H 30 – 10 H : 
Courte présentations des intervenants ( Christian Bonnaud) 
Plénière de présentation : cf. PPT  (Marie Kayser) 
Explication de la façon dont se déroule le travail en ateliers plénière pour les cas cliniques :  lecture en petit groupe du  cas clinique, temps personnel de rédaction de document  , puis élaboration par le petit  groupe  d’un transparent de synthèse,  puis mise en commun en plénière et expertise 
10H -12 H : Atelier plénière  sur cas cliniques   

Cas clinique n°1 : déclaration en AT
30 minutes  en tout 
Traiter les 2 questions à la fois avant la mise en commun 
1° Question : 
Madame D.  travaille à la pompe à essence d’une moyenne surface. Elle  vient vous voir en consultation  le 07/01/ 2011 car elle s’est tordue  le matin   même la cheville droite au travail. Elle apporte  le feuillet de déclaration d’accident de travail remis par l’employeur.
 Vous diagnostiquez une entorse 
Vous décidez de l’arrêter jusqu’au 22 janvier et de la revoir à cette date  pour juger de l’évolution. 
A la fin de la consultation vous remplissez 3 documents 
- le certificat  médical initial, 
- la feuille  d’accident de travail remise par l’employeur
- la feuille de maladie 

Documents : 
Par étudiant : un cas clinique,  1 certificat initial de déclaration AT , 1 feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle  ( S6201 c) remise par l’employeur  , 1 feuille de soin médecin , 
Par groupe : 3  transparents  à remplir :
- le certificat  médical initial 
- la feuille  d’accident de travail remise par l’employeur
- la feuille de maladie 

Fonctionnement :
Travail individuel de remplissage des documents, discussion  au sein du groupe, désignation d’un rapporteur,  rédaction des  transparents  

2° Question  
Que ce serait-il passé si le patron n’avait pas voulu lui délivrer la feuille de déclaration alors qu’il y avait des témoins de l’accident   ? Peut-elle quand même être reconnue en AT ? Si oui que peut-elle faire pour cela ? Que faites vous ? 

Fonctionnement : discussion du petit groupe pour  rapport  oral 

Expertise cas clinique 1 
1° question 
1)	Explicitation des démarches en cas d’AT : Dans les 24 heures, la victime doit informer ou faire informer son employeur de l’accident en lui précisant les lieux, les circonstances et l’identité des témoins éventuels. L'employeur délivre une feuille d'accident du travail (S6201) au salarié accidenté en vue de bénéficier de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels
2)	 La victime doit faire établir par un médecin un certificat médical : le certificat médical initial (S6909) indiquant l’état de la victime et constatant les conséquences de l'accident  (présentation du transparent avec certificat initial) 
3)	En cas d'arrêt de travail, la victime doit adresser le certificat d'arrêt de travail à son employeur. L'employeur doit  déclarer l'accident dans les 48 heures (imprimé S6200)  par lettre recommandée avec A.R. à la caisse d'Assurance Maladie dont dépend la victime  et joindre une attestation de salaire (S6202) à la caisse d'Assurance Maladie en cas d'arrêt de travail.
4)	Pour le règlement de la 1° consultation, il n’est pas possible de la faire en FSE car la caisse n’a pas encore reçu la déclaration et va la refuser, il faut faire une  feuille de maladie en tiers payant en cochant AT/MP  et le prix de la  consultation  22 euros auquel s’ajoute la cotation du certificat initial : K 0,7 soit à ce jour  22,77 euros. Cette feuille sera envoyée ultérieurement à la caisse pour paiement. (Si le patient n’est pas connu du cabinet, bien prendre ses coordonnées et celles de son entreprise)  
Pour les règlements suivants  on peut utiliser les FSE  toujours en  tiers payant en 
Cochant accident de travail et en suivant la procédure de FSE

2° question : 
Faire le certificat médical initial en cochant  «  Non » à  « présentation de la feuille »
En cas de carence de l'employeur ou s'il refuse d'établir une déclaration d'accident du travail, le salarié peut lui-même déclarer l'accident à sa caisse d'Assurance Maladie, en précisant la situation,  la caisse d'Assurance Maladie du salarié  lui  délivrera la feuille de suivi et contactera l’employeur. 

Cas clinique N° 2 : Suivi de démarche de déclaration en Maladie Professionnelle 
( 10 heures30 ) 
50 minutes  pour le cas clinique 
1° Question  Rédiger un  certificat initial en MP, 
20 minutes
Consultation : 03/06/2010 : Monsieur R vient car  il est très handicapé par une   douleur du coude droit. Vous l’avez déjà vu  le 24/04/2010  pour les mêmes symptômes  et aviez diagnostiqué une épicondylite  qui s’était améliorée  avec la prise d’AINS  et l’arrêt, il a repris le  travail. Dans l’historique  « travail » de votre dossier   vous voyez qu’il est ajusteur dans une grande entreprise. Il confirme qu’il fait régulièrement des mouvements de vissage et de dévissage. 
Sa pathologie vous semble être d’origine professionnelle d’autant qu’il va mieux quand il a des congés prolongés
Vous avez le livre : « les maladies professionnelles : guide d’accès aux tableaux du régime général et du régime agricole de la sécurité sociale »  ou vous consultez le site Internet de l’INRS  http://inrsmp.konosphere.com/cgi-bin/mppage.pl?state=10&doc=3&key=INF_MP10
S’agit-il d’une maladie professionnelle, Quel tableau ?
Quelle démarche ?
Utilisez les formulaires à votre disposition  pour que la déclaration soit faite en sachant que vous voulez l’arrêter jusqu’au 24/06/2010

Documents : 
Par étudiant : un cas clinique,  1 certificat initial de déclaration MP  (S6909) 
Par groupe : 1 déclaration de maladie professionnelle pour le patient (http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S6100.pdf) 

1  transparent  à remplir :  le certificat  médical initial 

Fonctionnement : travail collectif autour du livre des MP, travail individuel remplir le certificat initial, puis travail collectif : remplir le certificat sur transparent 

Expertise 1° question   (certificat initial) 
Trois  entrées dans le livre : 
-	par pathologie :  chapitre 10 : pathologie osseuse articulaire et péri articulaire, puis  sous-groupe  pathologie  péri - articulaire, atteinte des ligaments, atteinte inflammatoire et selon le mouvement : mouvements de supination et pronosupination   le renvoi au tableau dans le régime général ( 57 B ) dans le régime agricole  ( 39 B), le signe  * indique que  la liste  des travaux est limitative ( s’il y avait eu  O, cela aurait signifié  qu’il fallait des examens complémentaires ou des conditions particulières)
-	selon les agents en cause : ici on peut chercher à « mouvements répétés » mains et poignet (flexion et pronation)  qui renvoie aux mêmes tableaux 
-	par tableau. 

Il s’agit bien d’une maladie professionnelle inscrite au tableau 57 : 
Désignation de la maladie : Epicondylite 
La liste des métiers est ici limitative mais la profession  d’ajusteur correspond bien aux mouvements de pronosupination répétés 
Le délai de prise en charge est indiqué de 7  jours : ce délai est le délai maximal entre la cessation du risque et la première constatation médicale de la maladie, et non sa déclaration.
Ici la première constatation  était le 24/04/209 et il travaillait quand il est venu vous voir 

Il faut donc remplir le certificat médical AT/ MP de la façon la plus précise possible : en reprenant strictement les termes du tableau (il est possible de noter le numéro du tableau) et avec un descriptif de la symptomatologie correspondant au tableau  
C’est au patient que revient la décision  de demander la reconnaissance en MP, il faut qu’il remplisse  la déclaration de maladie professionnelle (que vous pouvez lui fournir ou qu’il peut avoir auprès de sa caisse).

Ici puisque la maladie figure bien à un tableau et que toutes les caractéristiques sont remplies, on est bien  dans la présomption d’origine professionnelle, qui l’emporte sur toute autre considération (par  exemple  qu’il  ait  comme sport favori le tennis.) 

A savoir : la caisse informe  l’employeur, le médecin du travail  et l’inspecteur du travail  dans les 10 jours qui suivent la déclaration et une double enquête de la caisse a lieu : sur le lieu du travail ; à savoir si  le métier et les gestes correspondent  bien au tableau et médicale si la pathologie est bien celle déclarée.
En l’absence de réponse dans les 6 mois, la caisse est en tort et doit accorder la MP : quand le salarié n’a pas de réponse favorable dans les 6 mois, il peut donc  contester  et obtenir la reconnaissance en MP

Le certificat médical initial de  maladie professionnelle  peut aussi être fait par le médecin du travail. 

NB : tout salarié peut demander quand il veut qu’il soit en arrêt ou au travail un RDV avec le médecin du travail dont son entreprise dépend. 

2° Question  : Rédiger un certificat de prolongation en MP 
15 minutes 
Consultation suivante : 22/06/2010 
Avec le repos et votre traitement    Monsieur  R va mieux mais n’est pas totalement guéri,  il souhaite reprendre son travail le lendemain   et vous êtes d’accord. 
Entre temps il a reçu de sa caisse des documents qu’il vous apporte 
- un accusé de réception de déclaration de maladie  professionnelle 
- une  « feuille  d’accident du  travail ou de maladie professionnelle » pour facturation  
- un questionnaire  qu’il doit remplir sur ses gestes de travail   pour faire lien entre   son travail et sa pathologie 
- un  certificat  de constatation initiale à faire  remplir par le tout premier médecin  à qui il a fait constater  cette maladie 
Rédigez les documents que vous devez lui remettre  et le certificat de reprise  de travail  sachant que vous voulez le revoir dans 1 mois  le 22/07/2010

Documents : 
Par étudiant :
1 certificat médical pour la prolongation 
1 certificat de 1° constatation 
Par groupe :
1 dossier  « retour de caisse »  
2 transparents   : certificat  médical   et  certificat de 1° constatation 

Fonctionnement 
travail individuel remplir le certificat de 1° constatation  et le certificat  médical de prolongation  , puis travail collectif : remplir ces 2  certificats sur transparent

Expertise : 
Vous rédigez le certificat de constatation initiale   puisque c’est vous qui l’avez vu pour la première fois en vous assurant bien que la date de première constatation est compatible avec le délai de prise en charge 
Il est souvent intéressant au cours d’accident de travail et avant la reprise   de se mettre en rapport avec le médecin du travail  pour le tenir au courant et aussi  pour voir avec lui si aménagement de poste possible  ; une fois la MP reconnue : possibilité d’aide financière  de l’AGEFIPH  ( Association Gestionnaire du Fonds pour l’Insertion des Personnes Handicapées)   pour aménagement de poste  par l’intermédiaire du SAMETH ( Service d’Aide au maintien dans l’emploi des travailleurs handicapés ) 

3° Question  : rédiger un certificat final en MP
15 minutes
Consultation 22/07/2010 
Comme il a été arrêté plus de 8 jours Monsieur R avait été  revu par le médecin du travail le jour de sa reprise, celui-ci a pu négocier avec l’entreprise  un poste où il alterne les gestes donc  moins sollicitant pour le coude .Il a toujours une petite gêne  stable au coude mais qui ne l’empêche pas de faire son travail. 
Vous décidez de lui faire un certificat final 
Quelles seront les conséquences pour lui de ce certificat ?  

Documents : 
Par étudiant :
1 certificat médical pour certificat final  
Par groupe :
1 transparent   : certificat  médical  final 

Fonctionnement : 
Travail individuel remplir le certificat final , puis travail collectif : remplir ce  certificat sur transparent. 

Expertise 
Consolidation : état stable sans amélioration ni aggravation mais avec séquelles.
Indemnisation de l'incapacité permanente : à compter de la consolidation de son état, la victime bénéficiera, en fonction de son taux d'incapacité, soit d'un capital (IPP < à10%)  soit d'une rente (IPP >10%) 
Les indemnités versées par la caisse à la victime, tant au titre de l'indemnisation de l'incapacité temporaire qu'au titre de l'indemnisation de l'incapacité permanente, sont prises en compte pour le calcul des cotisations dues par l'employeur au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles.

PAUSE 10 minutes 

Cas clinique n°3 : tableau  de maladie professionnelle incomplet,  reconnaissance en CRRMP ( Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles)  
( 11 heures  30 ) 
30 minutes 
I° Question : 
Consultation du 20 novembre 2009  Monsieur  P, 40 ans vient vous voir pour  une  lombosciatique droite,  ses lombalgies sont  anciennes mais c’est la première fois qu’il  a une sciatique. Vous mettez en route un traitement et vous l’arrêtez. 
Vous le revoyez une semaine plus tard  le 27/11/2009   car il est toujours très algique. Il  vous apprend qu’il travaille comme charpentier dans la même entreprise depuis 4    ans avant il faisait un travail de menuisier en atelier mais sans  manutention de charge lourdes 

Vous pensez qu’il peut s’agir d’une maladie professionnelle.
Vous vérifiez si sa pathologie  correspond  à un tableau. 
Lequel ? D’après les caractéristiques du tableau pensez- vous qu’il puisse être reconnu en maladie professionnelle ? 
Si oui faites le certificat médical initial  en prévoyant de le revoir au bout de 2 semaines  le 11 décembre 

Documents : 
Par étudiant :
1 certificat médical pour certificat initial  
Par groupe :
1 transparent   : certificat  médical  final 

Fonctionnement 
Travail individuel remplir le certificat initial  , puis travail collectif : remplir ce  certificat sur transparent. 

Expertise
Il s’agit du tableau 98, affections  chroniques du rachis lombaire provoqué par la manutention de charges lourdes 
La désignation de la maladie est bien concordante
La liste limitative des travaux aussi pour ce qui est de la manutention  de charges lourdes dans son travail de charpentier mais il n’est dans ce travail que depuis 4 ans  et ici il  faut une durée d’exposition de 5 ans) Le  dossier  passera donc au CRRMP 

2° Question 
Consultation le 1° juin 2010
Entre temps vous avez revu le patient, il  a eu sa reconnaissance en MP,  il allait  nettement mieux et a pu  reprendre  le travail sous couvert de kiné.
Ce jour son état est stable et  peut être considéré comme consolidé, vous venez de faire le certificat final avec séquelles car le patient est encore un peu algique et assez  raide à l’examen.  Comme  il utilise encore des antalgiques classe 1 régulièrement  et que  vous souhaitez lui faire poursuivre la kiné, vous remplissez le protocole de soins post-consolidation

Documents : 
Par étudiant :
1 protocole de soins post consolidation 
Par groupe :
1 transparent : protocole de soins 

Fonctionnement 
Travail individuel remplir le protocole de soins , puis travail collectif : remplir ce protocole sur transparent. 

Expertise 
Possibilité  pour que la kiné  et les médicaments soient pris en charge  au titre de l’AT  de faire une demande auprès de la caisse pour des soins post –consolidation donc pris en charge à 100% , en générale demande pour 1 an 

Cas clinique n°4 : Déclaration de maladie à caractère professionnelle 
15 minutes 

Monsieur H., âgé de 55 ans, dont l’activité professionnelle nécessite la contraction répétée et prolongée des tendons fléchisseurs de la main droite , a développé une maladie de Dupuytren qui en est rendue au stade II (flessum irréductible entre 45° et 90°). Il ne s’en est pas inquiété car son père en était également affligé. 
Cette maladie n’entre dans aucun tableau de maladie professionnelle. 
Elle ne va pas entraîner d’IPP supérieure à 25%  donc ne sera pas éligible au CRRMP 
Vous remplissez le  formulaire  de déclaration de maladie à caractère professionnelle 
Mais cela vous prend du temps et vous vous demandez si c’est bien obligatoire et quel en est l’intérêt 

Documents : 
Par étudiant :
1 formulaire de déclaration de maladie à caractère professionnelle 
Par groupe :
1 transparent  de ce formulaire 
Fonctionnement 
Travail individuel remplir le formulaire, puis travail collectif : remplir ce formulaire sur transparent. 

Expertise 
Quand une pathologie n’entre pas dans un tableau mais vous semble présenter tous les critères de maladie professionnelle , vous êtes  légalement tenus à faire une  déclaration de maladie à caractère professionnel (M.C.P.) à adresser à l’inspection médicale du travail.
C’est le cas ici puisque la maladie de Dupuytren  est lié essentiellement à des mouvements de serrage et à des vibrations. 

L’intérêt de faire une déclaration de maladie à caractère professionnel  auprès du Médecin Inspecteur du travail  est que celle-ci si elles sont suffisamment nombreuses pour une pathologie et si les médecins inspecteurs sont suffisamment pugnaces peuvent servir ensuite à faire créer de nouveaux tableaux de maladies professionnelles .

Penser  tout particulièrement à renvoyer en déclaration de maladie à caractère professionnel 
-	les souffrances mentales au travail
-	les rhizarthroses unilatérales
-	la maladie de Dupuytren  ( en dehors des cas  d’alcoolisme)
-	les défilés cervico-brachiaux 
-	les insuffisances veineuses  

APRES MIDI : 14H – 17H 

En grand amphi 
14H – 14H 30   : 
Tableau comparatif des prises en charge en AT / MP  et patho professionnelle / maladie 
(Power point + tableau remis aux étudiants)  
Reprise des questions laissées en suspens le matin 

14H 30 – 15 H  Passage  de 2 extraits   du film de Marie Pezé  « ils ne mourraient pas tous mais tous étaient frappés »   sur souffrance psychique au travail ( bobine 2, chef d’agence  11 minutes  ( 19’ 20 à 29 ‘) , Agent d’entretien en maison de retraite ( 29’ 21 à 41’) 
Consigne : regarder avec l’optique du généraliste, noter en cours de film les mots clefs 

15 H  – 15 H 10
Echange en petit groupe   : en tant que généraliste face à ce patient qui lui proposeriez-vous ? : Quelles resssources ? orientation vers médecin du travail avec prise de contact avec celui-ci   , soutien psy au cabinet, orientation vers consultation de souffrance au travail ou psy orienté en ce sens, information sur les  ressources  au sein de l’entreprise : délégués du personnel ou le CHSCT , associations de soutien, inspection du travail

15H 15  – 15H 45
Echange en grand groupe et expertise 

15H 45   -16 H    : pause 

16 H -17H : 
Plénière, expert : Annie Touranchet 
Intervention d’Annie Touranchet par rapport au rôle du MG : rôle du collectif en santé et travail à partir de diapos sur les TMS et leur fréquence en fonction des métiers et des gestes  Réponse d’Annie aux questions restées en suspens